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      醫療技術

      非小細胞肺癌的放射治療新原則

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         我國每年死于肺癌的患者達60萬,預計到2025年將達100萬。近年來發病年齡年輕化,且發病率和死亡率迅速增長。
          肺癌多學科綜合治療模式將是21世紀肺癌治療的方向,目前肺癌的治療方法以手術、放療及化療為主,生物學治療、中醫中藥及其他手段為輔。為提高治愈率,延長生存期,保障患者生存質量,必須根據肺癌的組織學類型、分期、個體生活狀態、分子生物學特性等制定最佳治療方案。手術仍是治療早期肺癌的第一手段,可手術切除的非小細胞肺癌5年生成率為35%-45%。對于我國可手術的NSCLC與國際比較,局部晚期偏多,輔助化療偏多,從而總5年生存率偏低。
          放射治療是肺癌治療的重要手段之一,不僅可以局部治療早期及局部晚期病變,對晚期病例,如合理應用,也能起到滿意的姑息治療效果。
          NSCLC放射治療的新原則如下:
          1、I期和II期 NSCLC 患者如由于醫學原因不能接受外科治療,但體力狀態較好和預計生存期較長,則應接受根治性放療±化療。那些病灶最長徑<5cm、淋巴結陰性、外周型病灶的患者可以考慮接受立體定向放療(Stereotactic Body Radiotherapy, SBRT)。
          2、接受根治性放療或放化療的患者,應盡量避免放療中斷或減少放療劑量,除非這些毒性反應是不可處理的。這些毒性反應包括Ⅲ度及以上食管炎和血液學毒性。對這些毒性和副作用應該予以密切的觀察和強有力的支持治療。
          3、如病理示切緣陰性而縱隔淋巴結陽性,術后應接受輔助化療,然后行放療。如切緣陽性,推薦術后化放療。切緣接近和/或縱隔淋巴結累及,則推薦術后先放療然后化療。
          4.  放療計劃應基于與放療體位相同的CT圖像。只要可能,CT掃描時應使用靜脈造影劑,以更好地勾畫放射靶區和正常組織。勾畫臨床腫瘤靶區時,在腫瘤伴有明顯肺不張的情況下,推薦用 CT / PET 的影像,它比單用 CT 好。
          5、對準備進行誘導化療的患者,開始的放射野應該包括化療前的腫瘤體積,然后縮小放射野包括化療后的腫瘤體積,給于加量照射。然而,對肺功能不佳的患者,或腫瘤體積太大的患者,誘導化療后放療的靶區可以僅包括化療后的腫瘤體積,以避免過大的肺毒性。
          6、三維適形放射治療( three-dimensional conformal radiation therapy,3DCRT )和調強適形放射治療(intensity modulated radiotherapy ,IMRT )是目前較先進的放療技術。需評估肺、食管、心臟和脊髓的劑量體積直方圖(Dose-Volume Histogram, DVH ) ,以便更好的保護正常組織,其中放射性肺炎是肺癌放療中多見并且危害性較大的并發癥。X線片顯示肺炎的范圍與照射野一致。需用抗生素、腎上腺皮質激素、支氣管擴張劑治療,必要時吸氧。放射性肺炎的形成與受照射體積的關系密切。如果有可能,應該采用呼吸控制技術,追蹤個體呼吸運動和/或降低對相應正常組織的放射劑量。
          7、一般使用4-10MV能量的光子射線。如果患者有大的縱隔腫塊,或患者胸腔的前后徑超過20 cm ,18MV 的光子射線也可使用,但并不鼓勵,因為高能射線將增加側向散射而提高對肺的照射劑量,而這部分增加的劑量在現有的放療劑量計算模式中并未考慮在內。另外也可能會造成對空氣-組織接觸面劑量的估計過低。
          8、如果腫瘤侵犯椎體,肺上溝癌,或累及雙側縱隔,則IMRT或質子射線應該被使用,以提高腫瘤照射的覆蓋,并避免過度照射周圍重要組織結構。在 IMRT 照射的情況下,照射邊緣距腫瘤更近,因此應鼓勵進行更經常的( < l 周)的正交攝片或錐形束 CT 檢查,以減少每天放療擺位的誤差。
          總之,NSCLC的放射治療總的原則是時間上要早,空間上要準,放療個體化,亞靶區水平,放射損傷小。

      (放射治療科  王 穎)

      轉自:重慶市腫瘤醫院(www.cqch.cn

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