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      傷寒研讀

      略論《傷寒論》厥陰病

      萬友生

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      略論《傷寒論》厥陰病

      《傷寒論》厥陰病篇共有五十五條,只有四條簡略地明文提到厥陰病,其余五十一條大都是泛論厥、熱、嘔、利(但值得特別注意的是其中論厥的占三十條),而這顯然又非厥陰病獨有之癥。正由于仲景對厥陰病的論述不夠具體明確,因而引起后人頗多爭議,甚至懸為疑案(如近賢陸淵雷在《傷寒論今釋》中指出:“傷寒厥陰篇,竟是千古疑案。”)我嗜仲景書四十多年了,對此似解非解者久矣。晚年雖然稍有體會,但仍未敢自以為是。值此“百花齊放,百家爭鳴”之際,愿獻一得之愚,以期拋磚引玉。

      首先必須明確的是厥陰的實質問題。雖然前人對《傷寒論》六經的實質問題頗多爭論,但近時已漸趨一致,即六經的實質是指臟腑經絡及其氣化而言。如全國中醫學院試用教材重訂本《傷寒論講義》(上??萍汲霭嫔绯霭妫┲赋觯?ldquo;六經聯系著整個五臟六腑,它們之間有著不可分割的相互關系。氣化又是臟腑經絡生理機能活動的表現,氣化的正常與異常,在一定程度上可以說明生理或病理的現象。也就是說,氣化離開了臟腑經絡,就失去了物質基礎;臟腑經絡離開了氣化,就反映不出其功能活動。因此,臟腑、經絡、氣化三者之間是息息相關的,不能孤立或片面地強調一面來解釋六經的實質,而是必須聯系起來認識的。”可見厥陰的實質也就必須聯系到厥陰的臟腑經絡及其氣化來認識,即厥陰是指手厥陰心包絡和足厥陰肝及其生理病理而言。但應指出的是,《傷寒論》六經病辨證論治雖然是以臟腑經絡為基礎,并在各篇條文中具體反映出臟腑經絡的病變,如太陽病,惡寒發熱,頭項背腰強痛,和少腹滿,小便不利等太陽經腑之氣不通的麻黃湯證、桂枝湯證、五苓散證;陽明病,但熱不寒,大渴,腹脹滿痛,不大便等陽明胃家實熱的白虎湯證、承氣湯證;少陽病,往來寒熱,脅痛痞硬,口苦,目眩,耳聾等少陽經腑之氣不舒的小柴胡湯證;太陰病,但寒不熱,吐利,不渴,食不下,腹滿時痛等太陰脾家虛寒的理中湯證;少陰病,但寒不熱,脈沉微細,踡臥欲寐,小便清白等少陰心腎虛寒的四逆湯證等等。唯獨在厥陰病篇中,對厥陰臟腑經絡的病變,則反映得不像其他五篇那樣具體明確,這就毋怪乎引起后人疑惑了。但后世溫病學家有鑒及此,對厥陰熱病辨證論治不斷地有所發展,在理法方藥上大大地彌補了《傷寒論》厥陰病篇的缺陷,這本來是相得益彰的??墒?,由于傷寒和溫病兩大學派的長期對立,未能很好地結合起來研究,致使《傷寒論》厥陰病篇至今仍不明于世,殊令人深感遺憾。

      這里主要就《傷寒論》厥陰病篇有關厥和熱的條文分為既厥且熱、但熱不厥和但厥不熱三類討論如下:

      一、 既厥且熱

      既有手足厥冷與通身發熱同時并見的,也有手足厥冷與通身發熱交替而作的。

      先就其厥熱同時并見者來說: 例如335條(條文號碼據上引《傷寒論講義》,下同)“傷寒一二日至四五日厥者,必發熱,前熱者,后必厥,厥深者熱亦深,厥微者熱亦微,厥應下之,而反發汗者,必口傷爛赤。”350條“傷寒脈滑而厥者,里有熱,白虎湯主之。”這兩條熱厥癥,從其或宜下以承氣或宜清以白虎來看,似應屬之于陽明病的熱厥,而不應屬之于厥陰病的熱厥。雖曾有人認為,陽明病外證為“身熱汗自出,不惡寒,反惡熱”,若身熱而手足厥冷的,就不得以陽明病論,而應屬之于厥陰病。但這樣認識尚難令人無疑,因為陽明病熱極而陽郁于內即可出現熱厥的緣故(如陽明病篇224條白虎湯所主治的“手足逆冷”是其例)。我認為屬于厥陰病的熱厥,必須具有熱閉心包的昏厥和熱動肝風的痙厥等臨床特征(《素問·厥論篇》中的厥,本來就包含手足逆冷和神識昏迷二者在內)。否則,但見身熱肢厥,而不見昏厥或痙厥的,那就沒有根據認為它是厥陰病了。這在《傷寒論》厥陰病篇中雖然略而不詳,但在后世溫病學說中則是非常明確的。如吳鞠通《溫病條辨》上焦篇17條指出:“邪入心包,舌蹇肢厥,牛黃丸主之,紫雪丹亦主之。”并自注說:“厥者,盡也,陰陽極造其偏,皆能致厥。傷寒之厥,足厥陰病也。溫熱之厥,手厥陰病也。舌卷囊縮,雖同系厥陰現癥,要之舌屬手,囊屬足也。蓋舌為心竅,包絡代心用事,腎囊前后,皆肝經所過,斷不可以陰陽二厥混而為一。若陶節庵所云,‘冷過肘膝,便為陰寒,’恣用大熱。再熱厥之中亦有三等: 有邪在絡居多,而陽明癥少者,則從芳香,本條所云是也;有邪搏陽明,陽明太實,上沖心包,神迷肢厥,甚至通體皆厥,當從下法,本論載入中焦篇(按即6條所謂:‘陽明溫病,面目俱赤,肢厥,甚則通體皆厥,不瘈疭,但神昏,不大便七、八日以外,小便赤,脈沉伏,或并脈亦厥,胸腹滿堅,甚則拒按,喜涼飲者,大承氣湯主之。’);有日久邪殺陰虧而厥者,則從育陰潛陽法,本論載入下焦篇(按即14條所謂: 下焦溫病,熱深厥甚,脈細促,心中憺憺大動,甚則心中痛者,三甲復脈湯主之。)”又其上焦篇33條和34條指出:“小兒暑溫,身熱,卒然痙厥,名曰暑癇,清營湯主之,亦可少與紫雪丹。”“大人暑癇,亦同上法,熱初入營,肝風內動,手足瘈疭,可于清營湯中加鉤藤、丹皮、羚羊角。”又下焦篇18條指出:“痙厥神昏,舌短,煩躁,手少陰證來罷者,先與牛黃、紫雪輩,開竅搜邪,再與復脈存陰,三甲潛陽。”并自注說:“痙厥神昏,舌蹇煩躁,統而言之,曰厥陰證。然有手經、足經之分: 在上焦以清邪為主,清邪之后,必繼以存陰;在下焦以存陰為主,存陰之先,若邪尚有余,必先以搜邪。”顯而易見,吳氏對厥陰病熱厥的辨證論治是以昏痙瘈疭等厥陰病象為特征,并以開竅清邪的牛黃丸或紫雪丹,和涼肝息風的清營湯加羚羊角、丹皮、鉤藤,以及育陰潛陽的三甲復脈湯等方為主的。至于陽明病熱厥,則是因為胃家陽熱郁遏于內所致。如其邪但郁遏于陽明,并未涉及厥陰,但見陽明癥的,自當治其陽明,清以白虎或下以承氣。如其邪由陽明涉及厥陰,既有陽明癥,又有厥陰癥的,則其治法當視病情矛盾的主要方面而定,即其主要方面在陽明的,治法仍應以清下胃家實熱為主;如其主要方面在厥陰的,則其治法當以開竅清邪,涼肝息風為主。由此可知,上述350條“傷寒脈滑而厥”之用白虎湯和335條熱深厥深之“厥應下之”的厥陰病熱厥,必因陽明病并厥陰而具有昏痙瘈疭等特征,只是由于病情矛盾的主要方面在陽明,故治法應以清下陽明實熱為主。這和上引《溫病條辨》所謂“邪搏陽明,陽明太實,上沖心包,神迷肢厥,甚至通體皆厥,當從下法”及其中焦篇6條陽明溫病熱厥之用大承氣湯,應該是相得益彰的。如果能把它們結合起來看,就能認清厥陰病的熱厥,并區別于陽明病的熱厥。

      再就其厥熱交替而作來說: 《傷寒論》厥陰病篇332、336、341、342條所說的先厥幾日而后熱幾日或先熱幾日而后厥幾日,一般稱之為“厥熱勝復”(或稱“厥熱往來”,并與少陽病“寒熱往來”相對)。本證除與西醫所謂“回歸熱”相似外(《傷寒論今釋》在厥陰篇中指出:“太炎先生謂即今之回歸熱,雖不無疑義,舍此亦無他病可以當之。”)還與“回歸發熱性結節性非化膿性脂膜炎”相近,并有時在膽道感染疾患中碰到。但從它們的臨床表現來仔細對照,仍與厥熱往來的厥陰病癥同(主要是熱)中有異(主要是厥),并與寒熱往來的少陽病癥異(寒熱間歇期長)中有同(發作時先冷后熱)。我認為討論厥陰病的厥熱勝復,不應只在具有個性的病癥上對照,而更重要的應在具有共性的病機中探求。即上述厥熱先后多少的日數條文,主要是借以說明傷寒熱病極期的邪正陰陽進退之機,并從而作出預后判斷。一般來說,三陽病處于邪氣盛而正陽亢進的階段,三陰病處于邪氣盛而正陽衰退的階段。就后者而言,太陰為三陰之始,其病主要是后天之本的脾陽衰退,病雖重而不危,預后尚良,故無死癥條文;少陰是三陰病的“生死關”,其病已由后天之本的脾陽衰退發展到先天之本的腎陽(包括心陽)衰退,傷寒至此,病極危殆,預后不良,故其死癥條文較多(如295、296、297、298、299、300條等);厥陰為三陰之盡,乃陰極陽生之處,傷寒至此,陽生者則生,陽不生者則死,故其生死預后條文最多(如327、328、329、332、333、336、339、341、343、344、345、346、347、348、356、359、360、361、364、365、366、367、368、375、376條等),幾乎占了厥陰病篇全部條文的半數,而在這些條文辨證中,大多是以厥和熱為主的。這就是說,傷寒病至厥陰,如其陽氣漸復,陽能勝陰,陽進陰退,厥少熱多的,則生機漸旺而漸生;如其陽氣不復,陽不勝陰,陰進陽退,厥多熱少的,則生機漸息而漸死。但應指出的是,這種厥熱勝復的病機,實屬少陰病并厥陰所致,故其厥熱也應具有昏痙等特征,否則就不得以厥陰病論,而應仍從少陰病去領會。厥陰病篇生死預后條文和少陰病篇生死預后條文的同中有異處,也許就在于此吧?還應指出的是,少陰病并厥陰的寒厥虛證由陰轉陽的“熱”有真假之辨,所謂真,即少陰病并厥陰的寒厥,由于正陽漸復,肢體厥冷逐漸回溫而神識逐漸清明的,則其熱為微陽復生之象(但如陽回太過,“熱氣有余”的,又可由一個極端走向另一個極端,出現里熱實證)。所謂假,即少陰病并厥陰的寒厥,由于陰盛格(戴)陽,手足厥冷而身熱面赤脈浮大而空虛的,則其熱乃浮陽欲脫之象。以上是就先厥后熱者而言。若就先熱后厥者來說,又當從陽明病并厥陰來領會,即陽明病并厥陰的熱厥,本屬里熱實證,如其病逐漸由陽轉陰,則必熱日減而厥日增,終至但厥不熱,而由熱厥實證變為寒厥虛證。這些厥熱勝復的陰陽虛實的變化,就是厥陰病有時出生,有時入死,既有清下陽明實熱的白虎湯證和承氣湯證,又有溫化少陰虛寒的四逆湯證和通脈四逆湯證的理由所在。

      二、 但熱不厥

      但見通身發熱而不見手足厥冷的厥陰病,雖然在《傷寒論》厥陰病篇中也不夠明確,但可從《傷寒論》其他篇尤其是從后世溫病學說中尋求解答。如《傷寒論》太陽病篇6條所謂“身灼熱”“多眠睡”“直視”“時瘈疭”等太陽溫病由表入里之癥,就是因為熱入手厥陰心包并引動足厥陰肝風所致,實屬厥陰熱病。只是張仲景為當時臨床經驗所限制,尚未能提出方治,徒見其“一逆尚引日,再逆促命期”而已。但繼之而起的溫病學家則彌補了這個缺陷。如葉天士《外感溫熱篇》:“溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包。”“其熱傳營,舌色必絳……純絳鮮色者,包絡受病也,宜犀角、鮮生地、連翹、郁金、石菖蒲等;延之數日,或平素心虛有痰,外熱一陷,里絡就閉,非菖蒲、郁金所能開,須用牛黃丸、至寶丹之類以開其閉,恐其昏厥為痙也。”又如《溫病條辨》上焦篇16條:“太陰溫病……神昏譫語者,清宮湯主之,牛黃丸、紫雪丹、局方至寶丹亦主之。”31條:“手厥陰暑溫,身熱不惡寒,清神不了了,時時譫語者,安宮牛黃丸主之,紫雪丹亦主之。”這是就厥陰熱病實證而言,若就其虛證來說,如《溫病條辨》下焦篇8條:“熱邪深入,或在少陰,或在厥陰,均宜復脈。”16條:“熱邪久羈,吸爍真陰……神倦瘈疭,脈氣虛弱,舌絳苔少,時時欲脫者,大定風珠主之。”由此可見,如能把傷寒和溫病兩學說中的厥陰熱病證治結合起來,則理法方藥具備,就可一目了然了。至于陽明病波及厥陰的里熱實證,在《傷寒論》中卻是屢見不鮮的,這可從陽明病篇215、216、217、218、219、220、221、222、223、224、225等條文中很清楚地看得出來,其中主要是以陽明病胃家實的潮熱不大便而譫語為主癥,并以承氣湯和白虎湯為主方,由于病情矛盾的主要方面在陽明,故但清以白虎或下以承氣,陽明得治,厥陰自安。但吳鞠通對本證治法則有所發展,如《溫病條辨》中焦篇5條:“陽明溫病,無汗,小便不利,譫語者,先與牛黃丸,不大便,再與調胃承氣湯。”9條:“陽明溫病,下利譫語,陽明脈實,或滑疾者。小承氣湯主之(按此應與《傷寒論》厥陰病篇373條,‘下利譫語者,有燥矢也,宜小承氣湯’合參);脈不實者,牛黃丸主之,紫雪丹亦主之。”17條:“陽明溫病,下之不通……邪閉心包,神昏舌短,內竅不通,飲不解渴者,牛黃承氣湯主之。”這就在《傷寒論》陽明病波及厥陰的白虎、承氣之清、下法外,補充了先與涼開而后與攻下和涼開與攻下兼施兩法,使其治法臻于完善。我之所以要從陽明病波及厥陰來解釋《傷寒論》陽明病譫語,其主要理由: 首先是因217條陽明病“不大便五六日上至十余日,日晡所發潮熱,不惡寒,獨語如見鬼狀;若劇者,發則不識人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視,脈弦”,充分反映了陽明實熱內閉厥陰心包和引動厥陰肝風的病象;其次是221條“陽明病,下血、語者,此為熱入血室,但頭汗出者,刺期門,隨其實而瀉之”,更顯然與足蹶陰肝有關。又從215、216、217條陽明病譫語直視的預后來看,所謂“脈弦者生”和“脈自和者不死”,是說陽明病波及厥陰而陰陽正氣尚有生長之機,故預后尚良;所謂“喘滿者死,下利者亦死”,“脈短者死”,“脈澀者死”,則是說陽明病波及厥陰而陰陽正氣已呈竭絕之象,故預后不良。

      從上述既厥且熱和但熱不厥的厥陰熱病可見,無論其厥與不厥,都必具有熱而昏痙瘈疭等臨床特征,并可分上、中、下三焦辨證論治。即:

      上焦證治: 屬于太陰溫邪逆傳厥陰的,如《溫病條辨》上焦篇16條;屬于厥陰溫邪自發于內的,如《溫病條辨》上焦篇17、31、32、34條。這應與《傷寒論》太陽病篇6條合參。

      中焦證治: 病屬陽明熱并厥陰。如《溫病條辨》中焦篇4、5、6、9、17條。這應與《傷寒論》陽明病篇215225條和厥陰病篇335350條合參。

      下焦證治: 病屬少陰熱并厥陰。如《溫病條辨》下焦篇2、13、14、15、16、17、18條。

      三、 但厥不熱

      但見手足厥冷而不見通身發熱的厥陰病,一般著眼于當歸四逆湯所主治的厥陰經表寒厥和烏梅丸所主治的厥陰臟里蛔厥。認為351條“手足厥寒,脈細欲絕”,是因寒凝厥陰經表,血脈不通所致,故宜當歸四逆湯溫通厥陰血脈以解散其經表之寒。至其當歸四逆湯證而“其人內有久寒者”,即指足厥陰肝臟陽虛內寒而言,故宜在當歸四逆湯基礎上加吳茱萸和生姜以溫肝祛寒。338條“蛔厥”的“此為臟寒”,也是指肝臟虛寒而言。由于肝臟虛寒,木寒土濕,濕遏生熱,風化生蛔,而見蛔厥之癥,故宜用烏梅丸以溫臟安蛔為主。這里應指出的是,326338條吐蛔而厥的上熱下寒證,其寒熱錯雜于上下的病情矛盾,主要方面在于下寒,故烏梅丸方調和寒熱是以溫臟祛寒為主,這可從其方中溫藥多而涼藥少看得出來。又從主治“手足厥寒,脈細欲絕”,而“內有久寒”的當歸四逆加吳茱萸生姜湯方基本上包括吳茱萸湯在內來看,可見377條吳茱萸湯所主治的“干嘔吐涎沫,頭痛”,也屬于但厥不熱的厥陰經臟俱寒(臟寒為主)之證(臨床上常見厥陰頭痛與手足厥冷同時并見)。而且后世注家大都認為吳茱萸湯是厥陰病里寒虛證的主方,堪與太陰病里寒虛證的理中湯方和少陰病里寒虛證的四逆湯方鼎立。由于足厥陰肝經上達頭頂,中布兩脅,下絡陰器而抵少腹,故肝經虛寒的,可因寒邪收引其經脈,而見巔頂頭痛,兩脅痞痛,“少腹痛引入陰筋”等癥。如上述377條的頭痛干嘔吐涎沫,就是因為肝寒收引于上,木邪侮土,濁陰沖逆所致,故宜用吳茱萸湯以溫肝降逆。又如172條“病脅下素有痞,連在臍旁,痛引少腹,入陰筋者,此名臟結,死。”則是由于肝寒收引于下而成。但“痛引少腹入陰筋”,即后世所謂“縮陽”(或稱“縮陰”)危癥,其病機實屬肝腎俱寒。仲景對此雖未出方治,并稱之為死癥,但如能及時急投四逆湯合吳茱萸湯,同時熱敷臍下或灸關元等穴,當可挽救。

      在厥陰病寒厥辨證中,必須把它同太、少二陰的寒厥區別開來。厥陰病的寒厥,必須具有厥陰病的臨床特征,已如上述。太陰病的寒厥,必須具有脾臟虛寒的特征,如吐利不渴、食不下、腹滿時痛等,宜用理中湯溫補脾臟陽氣以祛寒;少陰病的寒厥,必須具有少陰心腎虛寒的特征,如脈沉微細、踡臥欲寐、小便清白等,宜用四逆湯溫補心腎陽氣以祛寒。當然也應承認,三陰寒厥雖各有其特征而不容混淆,但又常相聯系,只是有所側重而已。尤其是傷寒病至厥陰的寒厥,多從少陰而來,往往是厥少同病,而且病機關鍵仍多在于少陰,這就是厥陰病篇寒厥條文多主四逆湯(如352、353、369條等)的理由所在。這里還須指出的是,陰盛格(戴)陽的手足厥冷而身熱面赤,實屬少陰陰盛陽衰已極,微陽不能內守,而向上向外飛越所致,不得以厥陰病論。因此,厥陰病篇369條的“里寒外熱”而厥和365條的“其面戴陽”而厥,應與少陰病篇317條的陰盛格(戴)陽主文合并討論。續讀半部《傷寒論》后《傷寒論》原有二十二篇(根據明代趙開美復刻宋代高保衡等校正本),即: 辨脈法;② 平脈法;③ 傷寒例;④ 辨痙濕暍病脈證;⑤ 辨太陽病脈證并治上;⑥ 辨太陽病脈證并治中;⑦ 辨太陽病脈證并治下;⑧ 辨陽明病脈證并治;⑨ 辨少陽病脈證并治;⑩ 辨太陽病脈證并治; 辨少陰病脈證并治; 辨厥陰病脈證并治; 辨霍亂病脈證并治; 辨陰陽易差后勞復病脈證并治; 辨不可發汗病脈證并治; 辨可發汗病脈證并治; 辨發汗后病脈證并治; 辨不可吐病脈證并治; 辨可吐病脈證并治; 辨不可下病脈證并治; 辨可下病脈證并治; 辨發汗吐下后病脈證并治。但歷來研究《傷寒論》者,多數只取其中近半數的三陰三陽及霍亂、陰陽易瘥后勞復等十篇,認為前四篇和后八篇,有的是后人羼入,有的是重復記載,沒有研究價值。因此,我在研讀《傷寒論》時,也就只讀了十篇。近年來,覺得這個缺憾,需要彌補,因而繼續研讀了久被棄置的十二篇,讀后始知其中可貴之處很多,值得珍視。因以“續讀半部傷寒論后”為題,分為“傷寒例”、“平脈辨證”和“諸可與不可方治”三個部分,提出初步認識如下:

      一、 傷寒例

      傷寒例篇主要揭示了《傷寒論》的內容大旨,凡研究《傷寒論》者,必須首先閱讀本篇,不可忽略。

      1傷寒與四時氣候

      傷寒為外感病的總稱。如《內經》說:“今夫熱病者,皆傷寒之類也。”“人之傷于寒也,則為病熱。”《難經》也說:“傷寒有五: 有中風,有傷寒,有濕溫,有熱病,有溫病。”由于《傷寒論》是在內、難二經的基礎上發展起來的,所以本篇在傷寒病之外,又提到了風溫、溫病、暑病、冬溫、溫毒、溫疫等病。(見本篇第2、4、6、8、9、10、18等條)。故《千金方》引小品說:“傷寒雅士之辭,云天行溫疫是田舍間號耳。”《肘后方》也說:“貴勝雅言,總呼傷寒,世俗因號為時行。”徐靈胎更明確地說:“《傷寒論》為一切外感病總訣,非獨治傷寒也。明于此,則六淫之病,無不貫通矣。”近世則把傷寒一名,分為廣狹二義,廣義的傷寒概括一切外感病而言;狹義的傷寒乃專指傷于寒邪的病而言。并公認《傷寒論》為概論一切外感病的專書。

      四時氣候雖然有常有變,但都和疾病有密切關系。如本篇第1、3條所說的:“《陰陽大論》云: 春氣溫和,夏氣暑熱,秋氣清涼,冬氣冷冽,此則四時正氣之序也”,“其傷于四時之氣,皆能為病”等,這就是指四時常氣為病而言;其第4、8、9、11條所說的:“然氣候亦有應至而不至,或有未應至而至者,或有至而不去者,或有至而太過者,皆以病氣也”,“凡時行者,春時應暖而反大寒,夏時應大熱而反大涼,秋時應涼而反大熱,冬時應寒而反大溫,此非其時而有其氣,是以一歲之中,長幼之病多相似者,此即時行之氣也”,“其冬有非節之暖者,名曰冬溫”,“從春分以后,至秋分節前,天有暴寒者,皆為時行寒疫也”等,這就是指四時變氣(即時行疫氣)為病而言。并可看出,四時常氣為病之中又有傷寒和溫病等區別,四時變氣為病之中又有寒疫與溫疫等差異。還可看出,四時氣候為病,有新感和伏氣之分。如第2、6條所說的:“冬時嚴寒,萬類深藏,君子固密,則不傷于寒,觸冒之者,乃名傷寒耳”,“體中寒即病者,謂之傷寒也”等,這就是指新感而言;其第4、9條所說的:“不即病者,寒毒藏于肌膚,至春變為溫病,至夏變為暑病”,“伏寒變為溫病”等,這就是指伏氣而言。由此可見《傷寒論》對外感病的認識是很全面的。但引以為憾的是《傷寒論》對外感病的認識雖很全面,在證治上則詳于寒而略于溫,因啟后人疑竇,認為《傷寒論》是專論傷寒病之書,竟把傷寒和溫病對立起來,甚至形成傷寒、溫病、瘟疫鼎足而三的局面,這種看法顯然是不夠深刻的。故王安道指出:“若仲景為溫暑立方,必不如此,必別有法,但惜其遺佚不傳,致使后人有多歧之患。”

      但應指出: 自然界的邪氣所以能夠傷人致病,必因人體正氣失調;如果正氣調和,抵抗力足,外邪就難以傷人致病。故《內經》有:“邪之所湊,其正必虛”,“人清靜則腠理閉拒,雖有大風苛毒弗能害”,“精神內守,病安從來”等說。這是完全符合辯證唯物主義精神的。因為按照唯物辯證法的觀點,自然界的變化,主要是由于自然界內部的矛盾的發展。但唯物辯證法是否排除外部的原因呢?并不排除。唯物辯證法認為外因是變化的條件,內因是變化的根據,外因通過內因而起作用。因此,上述四時常氣或變氣為病,實兼邪氣侵襲于外和正氣失調于內而言,如果只有外因而無內因,一般是不致發病的。

      2《傷寒論》的六經與《內經》六經是一脈相承的

      《傷寒論》是以《內經》作為根據的。故本篇第14、15、16、17條的六經辨證論治內容都引自《素問·熱論》篇?!端貑?middot;熱論》篇的六經證治內容和《傷寒論》的六經證治內容是基本相同的,只是《傷寒論》的六經論證治內容發展得更為豐富而已,這就足以說明《傷寒論》的六經是在《內經》的六經的基礎上發展起來的。但近世有人認為《傷寒論》的六經和《內經》的六經是截然兩回事,說什么《內經》的六經是指經絡而言,為針灸家所宗;《傷寒論》的六經是指熱病的“證候群”而言,為湯液家所宗。我覺得這種看法是值得商確的。因為張仲景在他所著《傷寒論》自序中說到“撰用《素問·九卷》”,明曰:“以《內經》作為根據。當然,《傷寒論》以《內經》作為根據,并不等于是守成不變,也不可能是另起爐灶。因為事物總是隨著歷史的發展而發展的。我們只能認為《傷寒論》的六經是《內經》六經的繼續發展,而決不能割斷歷史的認為《傷寒論》的六經只有《內經》六經之名而無內經六經之實。但在這里,可能有人會問: 《素問·熱論》的三陽證治和《傷寒論》的三陽證治雖然相同;但在三陰證治上,前者屬熱可下,后者屬寒宜溫,則似大有差異,這是什么緣故呢?我認為如果能夠全面深入地來看一看,是不難回答這個問題的。

      首先從《內經》來看: 全部《內經》是以陰陽學說為指導思想的。所以它無論在闡述生理、病理和藥理等那一方面,都包含了陰陽的意義在內。僅就病理方面來說,既有所謂“陽勝則熱”的邪從陽化的熱證,也有所謂“陰勝則寒”的邪從陰化的寒證。例如《素問·熱論》的三陰現證雖然都是邪從陽化的熱證,但《素問·至真要大論》的三陰現證中就有邪從陰化的寒證在內。前者既屬熱證,自可用承氣湯等急下以存陰;后者既屬寒證,自宜用四逆湯等急溫以回陽。

      其次從《傷寒論》來看: 《傷寒論》中的三陰病,固然多有應用理中湯、四逆湯、吳茱萸湯等的邪從陰化的寒證,但也有應用白虎湯或承氣湯等的邪從陽化的熱證。例如《傷寒論》厥陰篇就有脈滑而厥的白虎湯證和下利語的小承氣湯證。尤其是少陰篇中所說的“少陰病,二三日,口灱咽干者,急下之,大承氣湯主之。”更和《素問·熱論》篇中所說的“少陰脈貫腎絡于肺,系舌本,故口灱舌干而渴”,若合符節。

      因此,《傷寒論》的六經和《內經》的六經是一脈相承而不容分割的。

      3傷寒的治法

      傷寒有表病、里病和表里同病之分,因而在治法上有發表、攻里和表里兼施之別,必須明辨。如本篇第23條所說的:“凡傷寒之病,多從風寒得之,始表中風寒,入里則不消矣,……當先解表,乃可下之,若表已解而內不消,大滿大實堅,有灱屎,自可除下之,……若不宜下,而便攻之,內虛熱入,協熱遂利,煩躁諸變,不可勝數,輕者困篤,重者必死矣。”和第24條所說的:“夫陽盛陰虛,汗之則死,下之則愈,陽虛陰盛,汗之則愈,下之則死。”“桂枝下咽,陽盛則斃,承氣入胃,陰盛以亡。”“凡兩感病俱作,治有先后,發表攻里,本自不同,而執迷妄意者,乃云神丹甘遂合而斂之,且解其表,又攻其里,言巧似是,其理實違”等,就是對傷寒治療原則的指示。凡治病必須順從正氣抵抗邪氣的趨勢而“因勢利導”之。如其邪在三陽,正氣抗力強盛,其趨勢向外向上而現發熱惡寒無汗頭項強痛脈浮緊等證的,可以說是陽虛陰盛于表,所謂陰盛于表是指寒邪外束而言,所謂寒邪外束是指衛氣不伸而言,汗法能走表助衛陽以散陰寒;所以說“汗之則愈”。若其趨勢向內向下而現便秘腹滿疼痛拒按脈沉實等證的,可以說是陽盛陰虛于里,所謂陽盛于里是指灱熱內結而言,所謂陰虛于里是指津液受傷而言,下法能走里急下灱熱以存津液,所以說“下之則愈”。假使治不如法,病在表而反用下法攻其里,或病在里而反用汗法發其表,違反正氣抗病的趨勢,必致挫傷正氣,助長邪氣,而使輕病加重,重病致死。例如陽盛陰虛于里的宜用下法的里證,假使誤用桂枝湯等的汗法,必致陽愈盛而陰愈虛,形同火上添油;又如陰盛陽虛于表的宜用汗法的表證,假使誤用承氣湯等的下法,必致陰愈盛而陽愈虛,有如雪上加霜。所以說“桂枝下咽,陽盛則斃,承氣入胃,陰盛以亡”。以上是就表里分病者而言,若表里同病者,又當區別先表后里、先里后表和表里兼施三法。一般來說,凡病在三陽,表里俱實,而里證并不急重的,宜用先解其表后攻其里的先表后里法(如果表里兩證俱急者,也可用表里兼施法),如其病已由陽經兼涉陰經,表里俱虛,而里證急重的,宜用先救其里后解其表的先里后表法(如果表里兩證俱急者,也可用表里兼施法);若表里同病而表實里虛或表虛里實的,則宜用表里兼施法。詳見下文“諸可與不可方治”中,姑且從略。從這里可以看出,傷寒兩感在《內經》中雖屬必死之證,但在《傷寒論》中則有可治之法。這就表明了在《內經》的基礎上發展起來的《傷寒論》,是彌補了《內經》中傷寒部份的不足的。

      此外,在治療原則上還有幾點值得提出的是:

      1 早期治療: 如本篇第19、20、21條所說的“凡人有病,不時即治,隱忍冀差,以成痼疾,小兒女子益以滋甚。”“時氣不和,便當早言,尋其邪由,及在腠理,以時治之,罕有不愈者,患人忍之,數日乃說,邪氣入藏,則難可制。”“凡作湯藥,不可避晨夜,覺病須臾,即宜便治,不等早晚,則易愈矣,若或差遲,病即傳變,雖欲除治,必難為力”等。

      2 靈活掌握: 如本篇第13條所說的“土地溫涼高下不同,物性剛柔,食居亦異,是黃帝與四方之問,歧伯舉四治之能,以訓后賢,開其未悟者,臨病之工,宜須兩審也”等。

      3 如法服藥: 如本篇第22、25、26、27條所說的:“服藥不如方法,縱意違師,不須治之。”“凡發汗,溫服湯藥,其方雖言日三服,若病劇不解,當促其間,可半日中盡三服,若與病相阻,即便有所覺,重病者一日一夜,當晬時觀之,如服一劑證猶在,當復作本湯服之,至有不肯汗出,服三劑乃解,若汗不出者死病也。”“凡得時氣病至五六日,而渴欲飲水,飲不能多,不當與也,……至七八日,大渴欲飲者,猶當依證與之,與之常令不足,勿極意也,言能飲一斗與五升,若飲而腹滿,小便不利,若喘噦,不可與之,忽然大汗出,是為自愈也。”“凡得病反能飲水,此欲愈之病,其不曉病者,但聞病飲水自愈,小渴者乃強與飲之,因成其禍,不可復數”等。

      4 針藥配合: 《傷寒論》除著重湯藥治療外,還可采用針法配合治療。故本篇第29條說:“凡治溫病,可刺五十九穴。”但使用針法,必須避用禁穴。所以第30條接著說:“又身之穴,三百六十有五,其中三十九穴灸之有害,七十九穴刺之為災,并中髓也。”

      4傷寒的預后

      在預后經驗方面,主要是:

      1 預后佳良: 如本篇第26、27、32、37條所說的:“若飲而腹滿,小便不利,若喘噦,不可與之,忽然大汗出,是為自愈也。”“凡得病反能飲水,此為欲愈之病。”“凡得病厥脈動數,服湯藥更遲,脈浮大減小,初躁后靜,此皆愈證也。”“脈盛身寒,得之傷寒,脈虛身熱,得之傷暑。”“言妄語,身微熱,脈浮大,手足溫者生”等。

      (2) 預后不良: 如本篇第31、33、34、35、36、37條所說的:“凡脈四損三日死,平人四息病人脈一至名曰四損;脈五損一日死,平人五息病人脈一至五曰五損;脈六損一時死,平人六息病人脈一至名曰六損。”“脈陰陽俱盛,大汗出,不解者死。”“脈陰陽俱虛,熱不止者死。”“脈至乍疏乍數者死。”“脈至如轉索者死。”“言妄語,身微熱,……手足……逆冷,脈沉細者,不過一日死矣”等。

      在這里,還須提出討論的是: 有人根據本篇第12條所說的:“今搜采仲景舊論,錄其證候,診脈聲色,對病真方有神驗者,擬防世急也”幾句話,認為本篇必非仲景之言,并肯定是晉代王叔和在撰次《傷寒論》時所羼入;但也有人認為本篇仍是仲景所集,其“搜采仲景舊論”之語,可能是后人輾轉傳鈔之誤。因為張仲景既然在他所著《傷寒論》自序中說是“撰用《素問·九卷》”,那末,張仲景在《傷寒論》的前面根據《內經》等書提出傷寒序例一篇以揭示其內容大旨就成為一件很自然的事情了。雖然篇內所引《素問·熱論》的六經證治和《傷寒論》的六經證治不盡相同,但這適足以說明《傷寒論》是在《內經》的基礎上向前跨進了一大步。如果有人反因此而懷疑非仲景之言,那是不符合事物發展規律的。何況本篇內容值得珍視之處很多,即使不是仲景之言,也無拋棄之理。兩說究竟孰是,尚待作進一步的考證。但我初步認為后一說比較客觀。

      二、 平脈辨證

      傷寒論辨脈法和平脈法兩篇八十一條,從張仲景自序中所說的“勤求古訓,博采眾方,撰用《素問·九卷》、《八十一難》,……并平脈辨證,為傷寒什病論合十六卷”幾句話來看,很可能是采自古人的遺論,并結合自己的經驗而寫成的。

      1平脈辨證篇綜述

      切脈法的發明,當在戰國(公元前五世紀)以前,因為在戰國時代切脈法就已經盛行了。這可從《內經》和《難經》兩書中看出來。根據多數學者考證內、難二經很可能是戰國時期的作品,兩書論脈甚詳,尤其是難經。當時偉大的醫學家扁鵲(即秦越人)精通各科醫學,尤以切脈為著名,因此,不少學者認為《難經》是扁鵲所作,并推崇他為脈學之祖。

      切脈法的演變是由遍診法逐步發展到獨取寸口法?!秲冉洝返闹奢^早于《難經》。故《內經》論脈說到:“上部天,兩額之動脈,上部地,兩頰之動脈,上部人,兩耳前之動脈;中部天、手太陰,中部地、手陽明,中部人、手少陰;下部天、足厥陰,下部地,足以陰,下部人、足太陰。”可見當時醫家切脈所取的部位很廣泛,是屬遍診法。后來到了著作難經的時候,就開始由遍診法演變成為獨取寸口法。如《難經》首先指出:“十二經中皆有動脈,獨取寸口認決五藏六府死生吉兇之法,何謂也?然。寸口者,脈之大會,手太陰之動脈也。”它并將古代的三部九候法完全分配于寸口。但在當時甚至是以后一個較長時期并未完全拋棄遍診法,如后漢張仲景在《傷寒論》自序中既然說到“觀今之醫,……按寸不及尺,握手不及足,人迎、趺陽三部不參”,而在《傷寒論》中對脈的記述又詳于寸口而略于人迎與趺陽,就是明證。

      寸口又名氣口。診脈時,首先以食指、中指和無名指三指并按,并以中指對準掌后高骨來確定寸、關、尺三部,三指之中為關位,又名關上,關之前向掌處為寸位,又名寸口,關之后向肘處為尺位,又名尺中。但三指之間的距離,須視患者身體的長短而或疏或密,身長臂長的下指宜疏,身短臂短的下指宜密。其次下指還有輕重之別,如平脈法篇第10條所說的三菽之重以候肺氣,六菽之重以后心氣,九菽之重以后脾氣,十二菽以重以候肝氣,按之至骨(亦即所謂十五菽之重)以候腎氣等。后世則簡化為浮、中、沉三候。如楊仁齋說:“每部下指,初則浮按消息之,次則中按消息之,又次則沉按消息之。”滑伯仁說:“持脈之要有三: 曰舉、按、尋。輕手循之曰舉,重手按之曰按,委曲求之曰尋。”但下指輕重又當隨患者身體的肥瘦而各有不同,即對體肥的較之體瘦的下指宜稍重,對體瘦的較之體肥的下指宜稍輕。故平脈法篇第17條有肥人當沉和瘦人當浮之說。再其次切脈時,還必須先調息,即以醫生平人的呼吸去調知病人脈動的快慢。一呼一吸為一息,一息脈五至為平脈,否則為病脈。調息切脈至少須發息至50次,數脈至250動,始合標準。故張仲景在《傷寒論》自序中指出:“動數發息不滿五十,短期未知決診,九候曾無髣髴,……所謂管窺而已。”

      脈的種類,在漢代以前,如內、難、傷寒等書中所載的脈數都在20種以上,但都沒有一定的數目。到了晉代王叔和著成“脈經”時,才確定為二十四脈。即浮、沉、遲、數、微、細、散、緊、弱、滑、澀、緩、軟、結、促、代、動、洪、伏、虛、實、革、芤、弦。唐代孫思邈《千金翼方》仍叔和之舊,但去革脈加牢脈。宋代高陽生脈訣則去數、散二脈加長短二脈,仍為二十四脈。至明代李士材診家正眼乃進一步發展確定為二十八脈。即在《脈經》所載二十四脈的基礎上加長、短、牢、疾四脈,這二十八脈一直到現在仍臨為床醫家所遵守。

      但脈有平脈和病脈的區別,所謂平脈,一般是不浮不沉、不疾不徐、不大不小、來去從容、三部同等的。故辨脈法篇第15條說寸口、關上、尺中三處大小浮沉遲數同等,此脈陰陽為和平。但平脈又因時、因地、因人而不同,如春弦、夏洪、秋毛、冬石,這屬時令上的平脈;肥人脈較沉,瘦人脈較浮,陽藏人脈較洪大,陰藏人脈較細小,這屬體質上的平脈等,必須明辨。

      所謂病脈雖有二十八種之多,但歸納起來,不外如下四類: 1 脈位: 如浮、沉等。(2 脈息: 如遲、數等。(3 脈狀: 如大、小、長、短、緊、緩等。(4 脈勢: 如虛、實、滑、澀等。根據以上脈象,可以辨別疾病的表里寒熱虛實的性質。一般來說,凡脈位現浮的主病在表,脈位現沉的主病在里,脈息現數和脈狀現大的主病屬熱,脈息現遲和脈狀現小的主病屬寒,脈勢現實的主病屬實,脈勢現虛的主病屬虛。主表、主熱、主實的為陽脈,主里、主寒、主虛的為陰脈,故辨脈法篇第1條指出凡脈浮、大、數、動、滑此名陽也,凡脈沉、澀、弱、弦、微此名陰也。

      脈診在臨床上固然很重要,但它必須和望、聞、問診相結合,這可從平脈法篇第3、4、5、7、9條中很清楚地看出來。因為脈和證是密切相關而不可分割的。如果只重切脈而不重察證或只重察證而不重切脈的去診療疾病,必不可能作出正確的診斷,更不可能獲得預期的效果。這兩篇雖名“辨脈”“平脈”,但在八十一條中充分顯露了脈證相參的精神,并非重脈輕證,而是脈證并重,這點是必須首先予以明確的。

      2平脈辨證篇的內容

      平脈法篇第1條所說的“審察表里,三焦別焉,知其所舍,消息診看”幾句話,明確地啟示著臨床平脈辨證主要不出橫看表里和豎看三焦兩途。

      1 表里

      從辨脈法第18條所謂“寸口脈浮為在表、沉為在里”來看,可見脈的浮或沉,是病在表或里的標志。凡風寒在表的實證脈必浮而緊,宜用麻黃湯等發汗。故辨脈法篇第20條說:“寸口脈浮而緊,浮則為風,緊則為寒,風則傷衛,寒則傷營,營衛俱病,骨節煩疼,當發其汗也。”這和《傷寒論》太陽篇所說的“太陽病頭痛發熱身疼腰痛骨節疼痛惡風無汗而喘者麻黃湯主之”是一致的。如屬病在里的實證,脈必沉而實,宜用承氣湯等攻下。如辨脈法篇第24條所說的:“屬府者,不令溲數,溲數則大便鞭。”就和《傷寒論》陽明篇承氣湯證條所說的“小便數者,大便必鞕”是一致的。但在特殊情況下,又當靈活掌握。如脈浮寒熱身疼證,有因風寒外束太陽表實而成的,也有因瘡瘍初起氣血遏郁而成的。大致太陽表實證脈浮寒熱身疼證是因風寒外束所致,其脈浮而緊,寒熱無休止,周身盡疼,必不能食,治宜辛溫發散以宣其風寒和其營衛;瘡瘍初起的脈浮寒熱身疼證是因氣血遏郁所致,其脈浮而數,乍寒乍熱,只有一點痛處,并非周身盡痛,多飲食如常,治宜辛涼疏解以宣其火郁和其氣血。故辨脈法篇第27條說到:“諸脈浮數,當發熱而灑淅惡寒,若有痛處,飲食如常者,蓄積有膿也。”又如脈浮,有屬邪在表宜汗忌下的,也有屬邪在里宜下忌汗的。大致邪在表的脈浮必無里實證,而邪在里的脈浮必有里實證。例如脈浮大而與寒熱頭痛身疼等證同時出現,并不兼有里實證的,仍當從表論治,故《傷寒論》太陽篇有“服桂枝湯,大汗出,脈洪大者,與桂枝湯如前法”之說。這就是脈浮大宜汗忌下的例證。如其脈浮大而與陽明里實證同時出現,并不兼有表證的,自當從里論治,故辨脈法篇第23條說到:“脈浮而大,心下反鞕,有熱屬藏者攻之,不令發汗。”這就是脈浮大宜下忌汗的例證。因為脈雖浮大,但與心下鞕滿證同時出現,則屬里有實熱所致,故宜攻下。這和傷寒論太陽篇所說的“心下痞,按之濡,其脈關上浮者,大黃黃連瀉心湯主之”是一致的。

      在這里,還有值得提出的是: 這兩篇談到營衛的條文不少,如辯脈法篇第4、20、29條和平脈法篇第1、22、23、28、30、33、35、36、37條等。其中尤以辨脈法篇第20條所說的“寸口脈浮而緊,浮則為風,緊則為寒,風則傷衛,寒則傷營,營衛俱病,骨節煩疼,當發其中也”為重要。金代成無已首注《傷寒論》所提出的風傷衛、寒傷營、風寒兩傷營衛之說,很可能是以此為依據。明代方中行更因而創立了桂枝湯治中風,麻黃湯治傷寒,大青龍湯治中風見寒脈傷寒是風脈的三大綱。但辨脈法篇第20條所說的“風則傷衛、寒則傷營、營衛俱病”是和上文的“寸口脈浮而緊”以及下文的“當發其汗”緊密聯系著的,而且必須注意“營衛俱病”一語。從這里不難看出:

      1 本條證現脈浮緊身疼痛而治當發汗,屬太陽表實麻黃湯證。

      2 本條因風寒外束太陽,而證現脈浮緊身疼痛的,屬營衛俱病。

      也就說明了如果把“風則傷衛、寒則傷營、營衛俱病”三句話割裂開來看,形成鼎足而三的局面,是不夠恰當的。所以清代柯韻伯說:“仲景治表,只在麻桂二法,麻黃治表實,桂枝治表虛,方治在虛實上分,不在風寒上分也。蓋風寒二證,俱有虛實,俱有深淺,俱有營衛,大法又在虛實上分淺深,并不在風寒上分營衛也。”必須指出: 風寒犯表,雖有偏衛偏營之分,但由于衛和營是密切相互維系的,衛病必影響及營,營病必影響及衛,故風寒在表,必“營衛俱病”。因此,麻桂二湯雖有發表、解肌之別,而其能調和營衛則是一致的。

      2 三焦

      溫病學家葉天士曾在《臨證指南》中強調過:“仲景傷寒先分六經,河間溫熱須究三焦。”吳鞠通也在《溫病條辨》中強調過:“《傷寒論》六經,由表入里,由淺及深,須橫看;本論論三焦,由上及下,亦由淺入深,須豎看。”其實,張仲景在傷寒什病論中對三焦的病理及其證治頗多闡發,如辨脈法篇第29條就是鮮明的例證。清初喻嘉言曾在《瘟疫論》中特別引此條說:“昌幸微窺仲景一斑,其辨脈法篇中云: ……凡二百六十九字,……乃論疫邪從入之門,變病是總。……篇中大意謂: 人之鼻氣通于天,故陽中霧露之邪者,為清邪從鼻息而上入于陽,入則發熱,頭痛,項強,頸攣;……人之口氣通于地,故陰中水土之邪者,為飲食濁味從口舌而下入于陰,入則其人必先內慄,足膝逆冷,便溺妄出,清便下重,臍筑湫痛。……然從鼻從口所入之邪,必先注中焦,以次分布上下,故中焦受邪,因而不治,中焦不治,則胃中為濁,營衛不通,血凝不流,……則又陽毒癰膿、陰毒遍身青紫之類也。此三焦定位之邪也。若三焦邪混為一,內外不通,藏氣熏蒸,上焦怫郁,則口爛食斷;衛氣前通者,因熱作使,游行于經絡藏府,則為癰膿;營氣前通者,因名客邪,嚏出聲嗢咽塞;熱擁下行,則下血如豚肝。然以營衛漸通,故非危候。若上焦之陽,下焦之陰,兩不相接,則脾氣于中難以獨運,斯五液注下,下焦不闔而命難全矣。”又如平脈法篇第33條所說的:“寸口脈微而澀,微者衛氣不行,澀者榮氣不足,榮衛不能相將,三焦無所仰,身體痺不仁,榮氣不適則煩疼,口難言,衛氣虛則惡寒,數次,三焦不歸其部,上焦不歸者,噫而酢吞;中焦不歸者,不能消谷引食;下焦不歸者,則遺溲。”和《金匱》五藏風寒積聚病篇所說的:“問曰: 三焦竭部,上焦竭善噫,何謂也?師曰: 上焦受中焦氣,未和不能消谷,故能噫耳,下焦竭,即遺溺失便,其氣不和,不能自禁制,不須治,久則愈。”“師曰: 熱在上焦者因咳為肺痿,熱在中焦者則為堅,熱在下焦者則溺血,亦令淋不通,大腸有寒者多驚溏,有熱者便腸垢,小腸有寒者其人下重便血,有熱者必痔。”以及《傷寒論》太陽篇赤石脂禹余糧湯證條所說的:“理中者,理中焦,此利在下焦”等,這些都可以說是后世溫病三焦分治的基礎。因此,溫病學家把《傷寒論》六經宜橫看和溫病論三焦須豎看對立起來,顯然是不夠全面的。

      3平脈辨證篇在診斷學上的價值

      在這兩篇也包含著許多預后的寶貴經驗。例如:

      1 關于辨脈法篇第1條所謂“陰病見陽脈者生,陽病見陰脈者死”的問題。一般來說,陽病多見陽脈,陰病多見陰脈。如太陽病發熱惡寒無汗而見浮緊的陽脈,和少陰病無熱惡寒踡臥肢厥而見沉微的陰脈等,為脈與證相符,是正?,F象。假使陽病見陰脈的,預后多不良。如既現發熱惡寒無汗等太陽證而同時又現沉微的少陰脈者,屬邪實于外而正虛于內,為脈與證相反,是反?,F象,由于正不勝邪,元氣欲脫,故《素問·熱論》有傷寒兩感多死證之說,這是因為陰勝多死的緣故。但《內經》所謂死證,有的固屬不治,有的則尚可救。前面已經說過,傷寒兩感在《內經》中雖屬不治之證,而在《內經》的基礎上發展起來的《傷寒論》中則有可治之法。例如太陽病篇所說的:“病發熱頭痛,脈反沉,若不差,身體疼痛,當救其里,四逆湯方(屬先里后表法)和少陰病篇所說的:“少陰病,始得之,反發熱脈沉者,麻黃細辛附子湯主之”(屬表里兼施法)等,便是明證。假使陰病見陽脈的,預后多良。如太陰病篇所說的“脈陽微陰澀而長者為欲愈”,和少陰病篇所說的“脈陽微陰浮者為欲愈”,以及厥陰病篇所說的“脈微浮為欲愈”等,即其例證。這是因為正勝邪退,病機由陰出陽,陽勝多生的緣故。以上是就一般情況而言,若就特殊情況來說,則陽病見陰脈也有主生的,陰病見陽脈也有主死的,必須細辨。

      2 關于平脈法篇第39條所謂“師曰: 病家人請云: 病人若發熱身疼痛,病人自臥,師到診其脈沉而遲者,知其差也,何以知之?表有病者,脈當浮大,今脈反沉遲,故知愈也。假令病人云: 腹內卒痛,病人自坐,師到脈之浮而大者,知其差也,何以知之?若里有病者,脈當沉而細,今脈浮大,故知愈也”的問題。一般來說,病在陽經之表的,多現發熱惡寒身痛而脈浮等證,病在陰經之里的,多現無熱惡寒腹痛而脈沉等證,是脈與癥相符。假使本來病在表而現“發熱身疼痛”等證,后來熱退痛止,病人安靜而臥,脈由浮大轉為沉遲,而無吐利腹痛等證的,是屬邪退正安,為病已向愈。如果脈由浮大轉為沉遲,而同時又癥現吐利腹痛的,則其病機由陽陷陰,又屬險象了。假使本來病在里而現“腹內卒痛”等癥,后來痛止,病人泰然而坐,脈由沉細轉為浮大,而無四肢厥冷下利清谷等癥的,是屬正勝邪退,亦為病已向愈。如果脈由沉細轉為浮大無力按之虛空,而同時又癥現四肢厥冷下利清谷面赤身有微熱等癥的,則病陰盛格陽所致,又主危殆了。

      又關于辨脈法篇第1430條所謂“問曰: 傷寒三日,脈浮數而微,病人身涼和者,何也?答曰: 此為欲解也”“脈陰陽俱緊者,口中氣出,唇口干燥,踡臥足冷,鼻中涕出,舌上胎滑,勿妄治也,到七日已來,其人微發熱,手足溫者,此為欲解”的問題。一般來說,病在陽經的多現身熱癥,治以驅邪為主;病在陰經的多現身寒癥,治以扶正為主。假使本來病在陽經,證現身熱脈浮數等,后來熱退身轉涼和,脈由浮數轉微,患者神清氣爽,安靜舒適,而無四肢厥冷下利清谷等癥的,為邪退正安,所以說“為欲愈”。假使本來病在陰經,證現身寒肢厥脈沉緊等,后來身轉微熱,手足轉溫和,脈由沉轉浮而有力,并無面赤足冷等癥的,為正勝邪退,病機由陰出陽,所以說“為欲解”。

      3 關于平脈法篇第55條所謂“脈病人不病,名曰行尸,以無正氣,卒眩仆不識人,短命則死;人病脈不病,名曰內虛,以無谷神,雖困無苦”的問題。一般來說,人有病而脈正常的,預后多良;人似無病而脈不正常的,預后多不良,有隨時暴死的危險。因心為君主之官,主宰人身的生命,心主血脈,切脈可以直接觀察心的變化,人病而脈不病,則心臟正常,故預后多良;脈病而人不病,則心臟已不正常,危機內伏,生命堪虞,故預后多不良。

      總的來說,這兩篇八十一條,不僅貫穿了脈證相參的精神,而且顯示了臨床平脈辨證的橫看表里和豎看三焦的兩條途徑,是值得我們重視和進一步研究的。

      三、 諸可與不可方治

      諸可與不可方治八篇六十一條列于卷末,仲景當時的用意即1條所說的:“夫以為疾病至急,倉卒尋按,要者難得,故重集諸可與不可方治,比之三陰三陽篇中此易見也。又時有不只是三陰三陽,出在諸可與不可中也。”因此,這里所集的以汗、吐、下法為主的諸可與不可方治,雖然多數包括在三陰三陽篇中,但也有些是可以彌補三陰三陽篇中之不足的?!秱摗分械闹畏ê芏?,大約可以分為驅邪和扶正兩大類,驅邪以汗、吐、下法為主,扶正以補法(又分溫補以治陽虛、滋補以治陰虛和溫滋并用以治陰陽兩虛三種)為主。傷寒病因感受外邪而成,治法當以驅邪為急務,而驅邪主要不外汗、吐、下三法,因此,八篇分就三法辨其在什么情況下可用和在什么情況下不可用,是很有必要的。

      1汗法

      病邪在表的實證,可用汗法治療,即《內經》所謂“其在皮者汗而發之”的意思。但汗法只可用于實證,不可用于虛證,如果誤用,必致發生亡陽或亡陰的變證,必須明辨。

      1 可汗

      病在表的實證可汗,但表證有夾雜,汗法有專兼,必須細辨。如太陽表證現有發熱惡寒無汗脈浮緊等的,可用麻黃湯的發汗法;太陽兼陽明的表證現有發熱惡寒無汗脈浮緊而煩躁口渴等的,就應用大青龍湯的汗兼清法;太陽兼少陽的表證現有頭痛身體骨節疼痛而寒熱往來寒多熱少等的,就應用柴胡桂枝湯的汗兼和法。這是就表病里未病者而言。若表里同病的,在治法上,又分如下三種:

      1 先表后里法: 凡病在三陽,表里俱實,而里證并不急重的,宜用先解其表,后攻其里的先表后里法。如《傷寒論》太陽篇所說的:“傷寒大下后,復發汗,心下痞,惡寒者,表未解也,不可攻痞。當先解表,表解仍可攻痞”,“太陽中風,下利嘔逆,表解者,乃可攻之”等,便是例證。這是因為傷寒病邪是循表入里的,病在三陽的表里俱實證,如果不用先解其表法,而用先攻其里法,必致表邪內陷而使里邪增劇的緣故。但如果表里兩證俱急的,也可使用表里兼施法。如《傷寒論》中的大青龍湯證和麻黃連翹赤小豆湯證(凡太陽陽明同病的,也可以說是表里同病,因為就三陽范圍來說,太陽主表而陽明主里的緣故)等條便是例證。

      2 先里后表法: 凡病由陽經兼涉陰經,表里俱虛,而里證急重的,宜用先救其里后解其表的先里后表法。如《傷寒論》太陽篇及厥陰篇所說的:“傷寒醫下之,續得下利清谷不止,身疼痛者,急當救里,后身疼痛,清便自調者,急當救表,救里宜四逆湯,救表宜桂枝湯”,“下利腹脹滿,身體疼痛者,先溫其里,乃攻其表,溫里宜四逆湯,攻表宜桂枝湯”等,便是例證。這是因為陰陽表里俱虛,如果不用先救其里法,必致發生虛脫,而危及生命的緣故。但如果表里兩證俱急的,也可以使用表里兼施法。如《傷寒論》中的桂枝人參湯證和麻黃細辛附子湯證等條便是例證。

      3 表里兼施法: 凡表里同病而表實里虛或表虛里實的,宜用表里兼施法。表實里虛的,如傷寒病少陰篇所說的“少陰病,始得之,反發熱,脈沉者,麻黃細辛附子湯主之”等便是例證;表虛里實的,如《傷寒論》太陰篇所說的“本太陽病,醫反下之,因爾腹……大實痛者,桂枝加大黃湯主之”等便是例證(桂枝加大黃湯證有兩說,即表里雙解說和虛實夾什說,其關鍵在于方中芍藥分量的多少,如芍藥與桂枝等量的屬表里雙解法,如芍藥倍于桂枝的屬虛實夾什法。這里姑從前說)。這是因為表里虛實相兼,但攻其實必礙其虛,但補其虛必助其實,必須表里兼施,才能有利無弊的緣故。

      以上三法,先表后里為《傷寒論》中的定法,必須嚴格遵守。至于先里后表和表里兼施則是《傷寒論》中的活法,也應靈活掌握。

      在這里,必須加以說明,18條所謂夫病脈浮大,……汗出而解,何以故?脈浮當以汗解,和辨脈法篇中23條所謂脈浮而大,心下反鞭,有熱病藏者攻之,不令發汗,似有矛盾。但兩條脈雖相同而癥必有異。前條列在可發汗證中,其脈浮大必然是與寒熱頭痛身疼等表證同時發生,而決無身熱惡熱汗出煩渴引飲或心下痞鞭腹滿疼痛拒按不大便等里癥,故當汗解,這和《傷寒論》太陽篇所說的“服桂枝湯,大汗出,脈洪大者,桂枝湯如前法”是一致的。后條的脈浮大,是與心下鞭滿等實熱里癥同時出現,而決無寒熱頭痛身疼等表證,故可攻下,這和《傷寒論》太陽篇所說的“心下痞,按之濡,其關上浮者,大黃黃連瀉心湯主之”是一致的。

      15、16、17等條所指出的有關使用汗劑的注意事項,是不可忽略的。

      2 不可汗

      汗法只可用于病邪在表的實證,而不可用于病邪在里的虛證。凡屬里虛,不論陽虛或陰虛的,都不可用汗法。故2條說到脈微陽氣不足和脈澀陰血不足等都不可汗。而在《傷寒論》太陽篇中則說得更為具體明確。如在陽虛方面說到:“身重心悸者,不可發汗,……所以然者,尺中脈微”,“脈微弱者,此無陽也,不可發汗”,“尺中遲者,不可發汗”,“亡血家,不可發汗,發汗則寒慄而振”,“汗家重發汗,必恍惚心亂,小便已陰疼,與禹糧丸”等;在陰虛方面說到:“咽喉干燥者,不可發汗,”“淋家不可發汗,汗出必便血”,“瘡家雖身疼痛,不可發汗,汗出則■”“衄家不可發汗,汗出必額上陷,脈急緊,直視不能眴,不得眠”,等。假使不可汗而誤汗,必致發生亡陽或亡陰的變證。如9、11、12條所說的頭眩目運,手足厥冷,踡臥寒慄,筋惕肉,吐不能食,甚至躁擾不得眠等汗后變證,就屬亡陽所致;3、8、10、13條所說的衄血,咽干,口渴、心煩,大小便難,甚至發痙身強難以屈伸等汗后變證,就屬亡陰所致。在《傷寒論》太陽篇中的汗后變證,則有陽虛、陰虛和陰陽兩虛的區別。屬于陽虛的,如“太陽病發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,頭眩,身動,振振欲擗地者,真武湯主之”,“發汗則動經,身為振振搖者”,“若脈微弱,汗出惡風者,不可服之,服之則厥逆筋惕肉,此為逆也”,“若重發汗,復加燒針者,四逆湯主之”等;屬于陰虛的,如“反與桂枝欲攻其表,此誤也,……更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸”等;屬于陰陽兩虛的,如“太陽病,發汗遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急難以屈伸者,桂枝加附子湯主之”,“發汗病不解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之”等,即其例證。

      2吐法

      病邪在上的實證,可用吐法治療,即《內經》所謂“其高者因而越之”的意思。但吐法只可用于實證,不可用于虛證,如果誤用,必致發生傷陽或傷陰的變證,必須明辨。

      1 可吐

      病在上的實證可吐,吐法不僅能夠驅逐上焦的實邪,如食積、痰飲等,而且吐中有散,能夠調和陰陽。如24、25、26條所說的胸中菀菀而痛,心下滿而煩,不能食,下利,脈遲而滑,甚至手足厥冷,而脈乍結等可吐之證,就不外是食停上脘或痰阻胸中所致,這和《傷寒論》太陽篇、少陰篇與厥陰篇所說的:“寸脈微浮,胸中痞鞭,氣上沖咽喉不得息者,此為胸有寒也,當吐之,宜瓜蒂散”,“飲食入口則吐,心中溫溫欲吐,復不能吐,始得之,手足寒,脈弦遲者,此胸中實,不可下也,當吐之”,“病人手足厥冷,脈乍緊者,邪結在胸中,心下滿而煩,饑不能食者,病在胸中,當須吐之,宜瓜蒂散”等是一致的。吐后胸痞頓開,是上焦蓄積的食痰等實邪已去,肢厥即回,是陰陽阻隔之氣已和。

      23條所指出的有關使用吐劑的注意事項,是不可忽略的。

      2 不可吐

      吐法只可用于實證,不可用于虛證,如《傷寒論》太陽篇與少陰篇所說的“脈微而惡寒者,此陰陽俱虛,不可……更吐也”,“少陰病,……若膈上有寒飲,干嘔者,不可吐也,當溫之,宜四逆湯”等便是例證。假使不可吐而誤吐,必致發生傷陽或傷陰的變證,如《傷寒論》太陽篇所說的“太陽病,當惡寒發熱,今自汗出,反不惡寒發熱,關上脈細數者,以醫吐之過也,一二日吐之者,腹中饑,口不能食,三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐,以醫吐之所致也,此為小逆”,“太陽病,吐之,但太陽病當惡寒,今反不惡寒,不欲近衣,此為吐之內煩也”等便是例證。

      3下法

      病邪在下的實證,可用下法治療,即《內經》所謂“其下者引而竭之”的意思。但下法只可用于里證實證,不可用于表證虛證,如果誤用,必致發生邪氣內結或正氣內傷等變證,必須明辨。

      1 可下

      病邪在下的實證可下,但下證有夾什,下法有專兼,必須細辨。如《傷寒論》陽明篇中的三承氣湯就是下法中的主方。但三方略有區別,調胃承氣湯大黃與芒硝并用,主治陽明府中燥結較甚而氣滯不甚者;小承氣湯大黃與枳、樸并用,主治陽明府中氣滯較甚而燥結不甚者;大承氣湯硝、黃、枳、樸并用,主治陽明府中燥熱結甚和氣機滯甚者。至于茵陳蒿湯與大黃黃連瀉心湯則屬下兼清法;大柴胡湯與柴胡加芒硝湯則屬下兼和法。此外,還有兼陰虛的麻子仁丸的潤下法,和兼陽虛的附子瀉心湯的溫下法等。這是就下法的種類而言。若就可下之證來說,52、53、54、55、56、57、58、59、60條所記述的主要有心下鞕,腹中滿痛,便閉或下利,脈沉滑遲弦或浮大等證。一般來說,適用下法的病證多便閉而不下利,多脈沉而不浮。從《傷寒論》三陰三陽篇中有關承氣湯證三十四條條文來看,下利的只有四條,脈浮的竟無一條,有之,只是大黃黃連瀉心湯證。而在辨可下條中,多數載有下利,但都兼有心下鞕滿或脈遲而滑等脈證,并明言是內實行所致。這不僅補充了《傷寒論》三陰三陽篇中的不足,而且更證實了內經中所創立的“通因通用”治療原則的正確。

      5條所指出的有關使用下劑的注意事項,是不忽略的。

      2 不可下

      下法只可用于病邪在下的實證,而不可用于病邪在上或在表的實證,更不可用于虛證。如41、42、43條所說的:“脈浮大,應發汗,醫反下之,此為大逆”,“嘔多,雖有陽明證,不可攻之”,“太陽病,外證未解,不可下,下之為逆”等和《傷寒論》陽明篇所說的“陽明病,心下鞕滿者,不可攻之,攻之利遂不止者死,利止者愈”,“陽明病,面合色赤,不可攻之”等,就都是病邪在上、或在表者不可下的例證;又如27條所說的脈微陽氣不足和脈澀陰血不足等,和《傷寒論》太陽篇所說的“脈微而惡寒者,此陰陽俱虛,不可……,更下……也”等,就都是屬虛禁下的例證。假使不可下而誤下,必致發生邪氣內結或正氣內傷的變證,如27、31、37條所說的心下痞燥等證,即屬邪氣內結所致;其29、31、32、33、36、38條所說的頭眩,戰慄振寒,手足厥冷,汗出,踡臥,下利清谷,不能食或除中等癥,即屬正氣內傷的亡陽所致;其28、30、34、37、46、47、48條所說的鼻燥衄血、咽干咽中生瘡,心煩、大渴求水、小便難、尿血、下重便膿血等癥,即屬正氣內傷的亡陰所致。在《傷寒論》太陽篇中的誤下后變證,更有具體記述,如:

      1 邪氣內結:

      懊證: 如梔子豉湯證等;

      結胸證: 如各陷胸湯丸證等;

      痞滿證: 如各瀉心湯證等。

      2 正氣內傷: 如《傷寒論》太陽篇所說的“傷寒,醫下之,續得下利清谷不止,……急當救里,……宜四逆湯”,“太陽病,外癥未解,而數下之,遂協熱而利,利下不止,心下痞鞕,表里不解者,桂枝人參湯主之”等,便是例證。

      在這里,還須補充說明的問題是: 脈浮大而心下鞕滿者,在諸可與不可方治篇中既說不可下,而為什么在辨脈法篇中又說可以下呢?在前面汗法中對脈浮大的宜汗和可下問題已經作了說明,但對心下鞕滿的可下和不可下問題還有待闡釋。心下鞕滿一癥,有虛寒和實熱之分,屬于虛寒的心下鞕滿癥,必兼有舌苔白滑和脈象沉遲無力等證,這就是《傷寒論》太陰篇所說的胸下結鞕癥,必須用溫補法,如理中丸等,如果誤用下法,必致下利不止,而發生陽氣滑脫的危險。屬于實熱的心下鞕滿證,必多兼有舌苔黃糙和脈象沉數有力等證,這就是《傷寒論》太陽篇所說的大結胸從心下至少腹鞕滿疼痛不可近手癥,必須用清泄法,如大陷胸湯等。由此可以看出《傷寒論》陽明篇所說的:“陽明病心下鞕滿者,不可攻之,攻之利遂不止者死,利止者愈”,其中實概括了上述兩種情況在內,所謂“攻之利遂不止者死”是指屬于虛寒的心下鞕滿癥而言;所謂“利止者愈”是指屬于實熱的心下鞕滿癥而言。因此,心下鞕滿癥是否可下,必須全面地參合脈癥,才能作出決定。

      以上所述,只是個人的初步認識,其中很可能存在有缺點甚至錯誤,希望醫界先進同志給以批評、指正。

       

       

       

       

       

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