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      經典醫案

      急性腦炎案

      萬友生

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      急性腦炎案

      1. 王某,女,2歲。病起于發熱,眼多眵,鼻多涕。11日身現疹點,下達臀部,至2日下午昏迷不語,入暮高熱,抽搐頻作,持續到3日上午,病勢有增無減,急住入縣醫院,診斷為麻疹合并肺炎和腦炎,經用中西藥1周,麻疹出至下肢兩膝,但頭面和上肢以及兩膝以下不見疹,依然高熱昏迷抽搐。乃于11日轉來省某醫院。檢查: 神志欠清,搖頭伸舌,瞳孔反射遲鈍,咽紅,口腔滿布白色乳狀斑塊,頸軟,左膝反射消失,右下肢肌張力增高,全身不停抖動,胸腹下肢密集小水泡,心音稍鈍,兩肺背部水泡音清晰,體溫386℃。診斷: 麻后肺炎。② 麻后腦炎。③ 鵝口瘡。經治5天,雖身熱見減,飲食稍增,但抽搐依然未止。

      投以紫雪散合止痙散加味: 蜈蚣10條,全蝎15克,僵蠶30克,地龍30克。共研細末。每用3克,與紫雪散1克和勻,溫開水調下,每隔6小時調服1次。17日上午開始服上方(第1天加羚羊角粉01克,分4次和入上方藥末中服),18日抽搐見減,神志漸清;19日抽搐停止,微自汗出,咳嗽日輕夜重;21、22、23日未再發生抽搐,神志日清,精神日旺,飲食日增,二便正常,近日欲言難出,但看舌和指紋時會哭出聲,有時稍見眼斜視或上翻和手足妄動,左半身似有不遂感,肢軟無力,舌苔黃。24日再投湯方: 丹參、菖蒲、遠志、郁金、桃仁各10克,紅花5克,蘆根15克,桔梗、甘草、杏仁、前胡、生苡仁、冬瓜仁各10克。連服3劑,語言漸清,聲音漸大,手足漸見有力,在稍加扶持的情況下可勉強步行,并能獨立半分鐘左右。26日服完散方后,腦炎癥狀全除,但透視肺仍有炎癥,乃改投清肺氣以化痰熱之方善后調理,至211日出院回縣。不久,我因赴該縣給赤腳醫生班上課,訪知患兒病早痊愈,康復如常。

      本例麻疹初起,郁而不透,在1、2日間,即陷入了高熱、昏迷、抽風的險境,可見麻毒太重,雖亦首先犯肺,但即逆傳心包,并引動肝風。這和西醫診斷為麻疹合并肺炎和腦炎是一致的。由于目前西醫對病毒性疾患治法不多,未能控制病情發展,故改用中藥治療。我根據上述麻毒入肺,逆傳心包,引動肝風的病機,急投紫雪散合止痙散加僵蠶、地龍以清心開竅,平肝熄風。由于藥證吻合,故服3天即抽搐停止,6天即神志清明。在繼續服用散方的同時,更進清心開竅,活血化瘀,宣降肺氣,清化痰熱湯方3劑后,口能言,足能行,最后乃專用清宣肺氣以化痰熱之方善后而痊愈。

      2. 毛某某,男,3歲。身熱時高時低,神志時昏時清已多日,近日高熱汗出手足冷,神昏譫語,時時叫“怕”,兩手震顫,入暮煩躁,徹夜不眠,大便不通,舌紅中心苔黑,指紋紫紅。1975824日投以川黃連5克,生梔子5克,連翹10克,竹葉10克,丹皮5克,生龍牡各15克,鉤藤10克,菊花10克,僵蠶10克,地龍10克,鱉甲10克,白芍10克,甘草10克。服后煩躁稍減,夜寐稍安。25日守方加菖蒲、遠志、郁金各10克,服后夜能安寐,但仍煩躁,有時發呆。26日至29日守上方先后合用溫膽湯和導赤散,雖曾獲得1次色黑量少的大便,但仍煩躁亂叫亂動,大便通而復閉,小便亦少。30日即投丹參15克,生龍牡各15克,菖蒲10克,郁金10克,白通草5克,鉤藤15克,僵蠶10克,地龍15克。連服2劑,直至31日下午煩躁亂叫亂動始見好轉,逐漸安靜不吵,愿意下地玩耍,稍進稀粥,夜寐尚安,但大便仍未解,小便仍少。

      91日守上方加牛黃解毒片2片,服后上午煩躁吵鬧了一陣后,又漸安靜不吵,飲食增加,中午安睡2個多小時,傍晚得大便1次,先硬后軟,量多色黑,夜寐甚安。2日守方再進,上午仍煩躁,下午漸安靜,煩躁時神昏手足震顫,安靜時神清手足很少震顫,并有說有笑地玩耍,但有時還會叫“怕”。身熱已退(368℃),手足回溫,小便轉長。3日仍守方再進,煩躁漸除,神志清明,手足不震顫,即使到人多的地方去也不叫“怕”,精神、胃納轉佳,二便正常。最后守方加減調理而痊愈。

      本例證屬熱入心包,引動肝風,神魂不寧所致。故用清心開竅(如川黃連、生梔子、連翹、竹葉、菖蒲、遠志、郁金)、平肝熄風(如鉤藤、菊花、僵蠶、地龍、白芍、甘草)、鎮定神魂(如琥珀、龍骨、牡蠣、磁石、代赭石)等藥獲效。但從其治療全過程來看,可以看出在加用牛黃解毒片(內含大黃)大便獲得暢通后,病情好轉比較顯著,如: 由高熱手足逆冷(熱厥)轉為熱退手足回溫,由神情躁擾逐漸轉為安靜,由常叫“怕”轉為不叫“怕”,手足震顫逐漸消失,小便短少轉長,日益食增神旺,可見里熱實證而大便不通的,通便逐邪確是要著之一。

      上述2例熱入心包引動肝風(前者重點在肝,后者重點在心)的危重病證治驗,都是采用一般清心開竅,平肝熄風方藥獲效,并未選擇“三寶”等貴重方藥(所用成藥紫雪散和牛黃解毒片都較便宜)。這既減輕了病家經濟負擔,又達到了治療目的。

      3. 黎姓男,患急性肺炎合并腦炎。1943年秋天,發熱旬余不退,咳嗽氣喘,神昏譫語,脈象虛數不整,勢甚危殆。急投紫雪散3克(沖),黃芪10克,黨參10克,生牡蠣15克,生龍骨15克,朱茯神15克,尖貝母5克(沖),竹葉10克,生甘草5克,連服2劑,咳喘見減,神清脈整,轉危為安,惟身熱咳喘尚未全除,繼用辛涼清解法竟功。

      本例不僅熱壅肺氣,而且心神閉塞,心氣不支,故見身熱咳喘,神昏譫語,脈象虛數不整等癥。病情矛盾的主要方面,已由肺而及于心。故用紫雪散合參、芪、龍、牡、茯神、竹葉、尖貝、甘草,在開心竅、安心神、補心氣中宣清肺氣。由于抓住了病情的主要矛盾,故僅服2劑,即神清脈整而轉危為安。本證在陽邪壅肺的咳喘病中最險,如果未能及時救治其心,則生命難保。陽邪壅肺的救心方法主要有二: 一是清心開竅法,如安宮牛黃、紫雪、至寶等,肺熱內閉心神而見神昏譫語等癥的宜用;二是強心益氣法,如獨參湯、生脈散等,肺熱內傷心氣而見脈虛神倦少氣等癥的宜用(若病由心氣虛發展為心陽虛而見身寒肢厥脈沉微細等癥的,則宜急投參附湯)。本例陽邪壅肺,不僅內閉心神,而且內傷心氣,故既用紫雪以清心開竅,又用黨參、黃芪以強心益氣。如果身熱咳喘神昏譫語而脈實的,是屬肺熱內閉心神的實證,則強心益氣的參芪自當禁用(《溫病條辨》安宮牛黃丸方后有“脈實者銀花、薄荷湯下,脈虛者人參湯下”之注,不可忽略)。如果身熱咳喘脈虛神倦少氣而無神昏譫語之癥,則清心開竅的牛黃、紫雪、至寶等方自不必用。

      4. 黃姓男孩,患急性肺炎合并腦炎,1947420日晚初診,身熱汗出而喘,神昏不語,目赤,舌絳,脈浮弦數。投以麻杏甘石湯合牛黃清心丸加味: 炙麻黃3克,苦杏仁10克,生甘草10克,生石膏15克,浙貝母10克,雙鉤藤(后下)10克,牛黃清心丸1顆分2次化服,1劑。421日晨二診,昨夜睡眠安靜,今早神識稍清,語言稍出,目赤稍退,喘促稍減,但身熱依然,脈仍浮數,守上方出入: 炙麻黃3克,苦杏仁10克,生甘草10克,生石膏15克,牛黃清心丸1顆分2次化服,尖貝母10克,萊菔子10克,菊花5克,再進1劑。當日中午三診,病情繼續好轉,頭部時自汗出,惟頸以下無汗,守上方出入: 桑葉10克,枇杷葉10克,菊花10克,天竺黃10克,牛蒡子10克,浙貝母10克,旋覆花5克,前胡10克,苦杏仁10克,生甘草10克,丹參10克,牛黃清心丸1顆分2次化服,再進1劑。422日晨四診,身熱喘促大減,咳嗽痰活易出,稍能進些米湯,但脈仍浮數,守上方出入: 桑葉10克,枇杷葉10克,菊花10克,牛蒡子10克,浙貝母10克,全瓜蔞15克,甜杏仁10克,丹參15克,雙鉤藤10克,牛黃清心丸1顆分2次化服,再進1劑。當日下午五診,神識漸清,喘促漸平,目赤全退,惟語言尚欠流利,守上方出入: 桑葉10克,枇杷葉10克,菊花10克,牛蒡子10克,浙貝母10克,前胡10克,苦杏仁10克,生甘草10克,瓜蔞仁10克,丹參10克,牛黃清心丸1顆分2次化服,再進1劑。

      423日上午六診,神識全清,諸癥大減,病入坦途,惟熱咳尚未全已,守上方出入: 炙麻黃15克,苦杏仁10克,生甘草10克,生石膏10克,桑葉10克,枇杷葉10克,菊花10克,銀花10克,連翹10克,竹葉5克,浙貝母10克,前胡10克,天竺黃10克,桔梗10克,干白蘿卜絲15克,再進1劑。當日下午七診,熱漸退清,咳變漸止,守上方出入: 炙麻黃15克,苦杏仁10克,生甘草10克,生石膏10克,桔梗10克,浙貝母10克,桑白皮10克,地骨皮10克,干白蘿卜絲30克,連服數劑而痊愈。

      本例是因溫邪犯肺,逆傳心包所致。故呈現有身熱汗出而喘、神昏不語、目赤、舌絳、脈浮弦數等癥,而采用麻杏甘石湯合牛黃清心丸在清宣肺氣中清心開竅獲得良效。

      5. 萬某某,男,7個月。

      197757日初診,病起感冒發熱咳嗽,經治熱退咳止,而抽搐時作,發作多在睡醒時,先頭向上仰,旋即低頭向下,而兩手抽搐幾次或十幾次,同時兩腳合攏,頭腦反應遲鈍,大便結,指紋青紫。投以蜈蝎散合芍藥甘草湯加味: 蜈蝎散3克,僵蠶10克,地龍15克,白芍15克,甘草10克,當歸10克,麻子仁15克,連服3劑,抽搐減少,大便暢行。復診守方再進2劑,抽搐漸止,有時睡醒亦不發作,極少見有兩腳合攏。三診單用蜈蝎散(每服15克,日3次,溫開水送服)善后。后因感冒發熱,抽搐又劇作,咳嗽,喉間痰鳴,有時發呆,大便又結,四診投以紫雪散合蜈蝎散、導痰湯: 紫雪散15克分3次沖,蜈蝎散6克分3次沖,膽南星10克,枳實10克,法半夏10克,陳皮10克,云茯苓15克,甘草10克,連進5劑,諸癥悉除,病告痊愈。四個月后,因喝雞湯,致病復發,最后用珍珠粉(每服15克,一日2次,溫開水送服)竟功。

      小兒雖為稚陰稚陽之體,但偏于陽亢者多,故又稱為純陽之體(民間俗語有“小兒不冷酒不凍”和“欲要小兒安,常帶三分饑與寒”)。由于陽氣偏亢,所以易動肝風,而見抽風之癥,尤其在感冒高熱時更為多見。這是因為感冒高熱,熱極本易生風,加之小兒陽亢肝旺,而里應外合之故。本證一般采用蜈蝎散搜風止痙,頗著療效。但熱盛者,宜合用地龍、僵蠶、紫雪散和芍藥甘草湯;痰盛者,宜合用導痰湯。本案就是采用上述治法獲得療效。至其愈后因喝雞湯而復發,則是采用鎮肝熄風的珍珠粉竟其全功的。這里不可忽視的是,雞屬木而性溫,容易引動肝風,凡屬肝膽陽亢的病體,切宜禁忌,如誤食之,往往動風發病,本案即其例證之一。

      飲食療法為中醫的優良傳統治法之一。中醫認為,飲食之物都各具有其寒熱之性和補瀉之能,對疾病也有治療作用,因此,人在患病時,即使醫生給的方藥恰當,如果飲食錯誤,或熱病服寒藥而反進熱的飲食,或寒病服熱藥而反進寒的飲食,或實證服瀉藥而反進補的飲食,或虛證服補藥而反進瀉的飲食,必將難以取得應有療效,甚至還有可能產生不良后果。例如高血壓病而肝經陽亢風動的,服的是平肝潛陽熄風的藥,而吃的是溫肝助陽動風的雞(尤其是雄雞),結果血壓降不下來,甚至反而更加升高,這種例子并非少見。過去,西醫和護士同志們對此不大相信,經過學習中醫和臨床驗證后,有些同志逐漸地相信了。但應指出的是個別高血壓病人吃了雄雞也安然無事,甚至反應良好。這是因為高血壓病雖然多見陽亢之證,治宜清降,切忌溫升,但如高血壓病而見陽氣不足之象,服的是益氣或助陽之藥的,由于雞能益氣(有黃芪之功),所以吃雞就不但無害,而且有利,不過這種例子比較少見罷了。

       

       

       

       

       

       

       

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