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      傷寒研讀

      從《傷寒論》熱化證治談起

      萬友生

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      從《傷寒論》熱化證治談起

      《傷寒論》雖詳于寒而略于溫,但卻為后世溫病學說的發展奠定了基礎。歷代溫病名家大都是在精通《傷寒論》的基礎上,針對其略溫之處,不斷地豐富和發展了它的熱化證治內容,從而作出了重大貢獻的。

      一、 從太陽溫病談到太陰溫病的衛分表熱證治

      首先應明確的是,由于太陽主皮膚,統衛氣,太陰肺外合皮毛,主氣屬衛,故太陽與太陰都主表。因而太陽“傷寒”和太陰“溫病”在病位上是相通的。只是因其一屬寒邪為病,一屬溫邪為病,故其病性有表寒、表熱之分,治法有辛溫、辛涼之別而已。葉天士《溫熱論》所謂“辨營衛氣血雖與傷寒同,若論治法則與傷寒大異也。”亦即此意。

      1對太陽病篇第6條的體會

      “太陽病,發熱而渴,不惡寒者,為溫病。若發汗已,身灼熱者,名風溫。風溫為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,語言難出。若被下者,小便不利,直視失溲;若被火者,微發黃色,劇則如驚癇時瘈疭;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。”這是論中提到溫病的唯一明文。

      本條雖然啟示了太陽溫病由表入里,即從衛入氣入營入血的機轉,但為當時實踐經驗所限制,尚未能相應地提出方治。也正因此,后世溫病學家如葉天士乃進一步創立了衛氣營血的辨證論治綱領,從溫熱證治方面大大地彌補了《傷寒論》的不足。

      2對麻杏甘石湯證的體會

      “發汗后,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”下后,不可更行桂枝湯,若汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏子甘草石膏湯。”兩條均為表(太陽、衛分)寒輕里(手太陰肺、氣分)熱重所致。其“無大熱”“汗出”既與陽明“蒸蒸發熱”“大汗出”者不同,其“汗出而喘”又與表寒閉肺“無汗而喘”的麻黃湯證有別,它既不是單純的里熱氣分證,又不是單純的表寒衛分證,而是太陽表病入里,氣分之熱已熾,衛分之寒未盡的衛氣同病證??虑賹Υ诵l氣同病的病機認識未清,以為汗出不可用麻黃,無大熱不可用石膏,竟將原文改為“無汗而喘,大熱者”,這顯然是不夠全面的。本方是麻黃配石膏,而且石膏用量倍于麻黃,變辛溫為辛涼,其意顯然是以大清氣分里熱為主,而以輕散衛分表寒為佐。故適用于“汗出而喘,無大熱”的衛氣同病證。但柯氏對此方方義的認識卻是對的,他說:“此大青龍之變局,白虎湯之先著也。”因為,大青龍湯證為表寒重里熱輕所致,故方中麻黃用量倍于石膏,而麻杏甘石湯證則為表寒輕里熱重所致,故方中石膏用量倍于麻黃,所以稱它為大青龍湯的變局。又從表寒化熱入里的變證來看,大都是從表(衛分)寒的麻黃湯證,轉變為表(衛分)寒里(氣分)熱的大青龍湯證(表寒重于里熱)或麻杏甘石湯證(里熱重于表寒),更進一步轉變為里(氣分)熱的白虎湯證,故又稱它為白虎湯之先著。

      二、 從陽明和少陽熱病談到氣分里熱證治

      一般認為,傷寒太陽病“必惡寒”,傳入陽明則“不惡寒,反惡熱”;這與溫病衛分證多“微惡風寒”,繼而出現氣分證,則必“面赤惡熱”,是完全一致的。

      1陽明病里熱證治

      首先應明確“胃家實”的含義?!秲冉洝?ldquo;邪氣盛則實,精氣奪則虛”兩句話是彼此關聯互文見義的。如日人丹波元簡在其《素問識》中指出:“邪氣之客于人身,其始必乘精氣之虛而入,已入而精氣旺,與邪俱盛則為實,如傷寒胃家實是也。若夫及邪入而客,精氣不能與之相抗,為邪氣所奪則為虛,如傷寒直中證是也。”可見疾病的虛實,并非邪氣單方面所能決定,而是由邪正雙方相互作用來體現的,而且起決定作用的往往在于正氣方面。所以“胃家實”不僅是指胃家邪熱熾盛,同時也是指胃家正陽亢旺而言的。

      “胃家實”是陽明病的病理基礎。

      陽明里熱外蒸的白虎湯證,共有八條原文,其中以第26條為主文,一般所謂陽明病白虎湯證的“五大一黃”(大熱大汗大渴大煩脈洪大苔黃燥),在第26條中就占了四大證。過去多數注家認為白虎湯證是陽明經證,其實并不能認為其病只在陽明經,而與陽明腑無關。因為“五大一黃”都是以“胃家實”為其病理基礎的。如大渴引飲口舌咽喉干燥等癥,就是由于胃熱傷津所致。大熱大汗脈洪大等癥,就是由于胃熱外蒸所致。至其大煩則是由于陽明熱盛,胃絡通心,上擾心神所致。白虎湯方是針對邪熱向外熏蒸的病機而設的清透之法,其中主藥石膏辛甘大寒,清中有透,故《溫病條辨》上焦篇第9條指出“白虎本為達熱出表”;而佐以知母、粳米、甘草的養陰潤燥、生津益胃,又符合陽明熱灼津傷化燥的病理特點。

      陽明實熱內結的三承氣湯證,以“痞滿燥實堅”五個字為特征,概括了熱結與氣滯兩個方面,痞滿屬氣滯,燥實堅為熱結,其臨床表現主要在腹癥的脹滿疼痛拒按不大便,是因熱結燥實導致氣機壅滯所致。正因熱結燥實處于主導地位,氣機壅滯則處于從屬地位,而“承氣”則是泄其邪熱燥結,以恢復其胃主降的職能,故三承氣湯以大黃瀉其邪熱燥結是主要的,而用枳樸行氣導滯則是次要的。又承氣湯法主要是攻逐胃家實熱之邪,并非專為燥矢而設。吳又可《溫疫論》說得好:“殊不知承氣本為逐邪而設,非專為結糞而設也。”“邪為本,熱為標,結糞又其標也,能早去其邪,安患燥結也。”因此,承氣湯法,不僅陽明病燥結者可以“塞因通用”,即陽明病熱利者也可“通因通用”。

      2少陽病里熱證治

      《傷寒論》原文第264條“少陽之為病,口苦,咽干,目眩也。”就是少陽病里熱證的癥候提綱,如方中行說:“口苦咽干,熱聚于膽。眩,目旋轉而昏運也。少陽屬木,木生火而主風,風火扇搖而燔灼,所以然也。”本證宜用黃芩湯主治,方中既以黃芩苦寒清泄膽火為主,又以白芍、甘草、大棗酸甘養陰、柔木息風為佐,深合少陽膽熱風火灼傷津陰的病機。從葉天士《溫熱論》“氣病有不傳血分而邪留三焦者,亦如傷寒中少陽病也”來看,可見上述黃芩湯所主治的是屬少陽氣分里熱證范圍。

      三、 從少陰和厥陰熱病談到營血分里熱證治

      外感熱病進入營血分,雖然與氣分熱證都是但熱不寒,但營血分熱證以身熱夜甚,口干反不甚渴飲,舌絳,脈細數為共同特征。至于營分證和血分證的區分,如: 在神志方面,“時有譫語”(半昏迷狀態)為營分,“時時譫語”(全昏迷狀態)為血分;在斑疹方面,斑疹隱隱為營分,斑疹透露為血分;在舌質方面,舌紅絳為營分,舌紫絳為血分。此外,在邪入血分時,又往往因熱傷血絡而見吐衄便血和熱盛動風而見手足瘈疭等癥。必須指出,《傷寒論》對表里熱證的理法方藥的論述是不夠完備的,尤其是在營血分里熱證治方面,缺陷更多。而后世溫病學說在這方面作了大量的補充,則是卓有貢獻的。

      1少陰里熱證治

      主要有溫熱傷陰和濕熱傷陰以及三急下證治。

      1 少陰溫熱傷陰證治: 如《傷寒論》303條“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之。”就是溫熱病邪所致的少陰熱化證的主證主方,其病機為溫熱邪氣熾盛,灼傷腎陰,水不濟火而心火獨亢于上。它與《溫病條辨》下焦篇11條“少陰溫病,真陰欲竭,壯火復熾,心中煩,不得臥者,黃連阿膠湯主之”是一致的。此證邪熱熾盛是主要的,病屬邪多虛少,故以苦寒清火的芩連為主,而以白芍阿膠雞子黃滋陰為輔。若真陰虧虛為主的,則屬虛多邪少,就非本方所宜,而應改用復脈、三甲、定風等方以滋陰潛陽熄風。吳氏因有“壯火尚盛者,不得用定風珠,復脈;邪少虛多者,不得用黃連阿膠湯”之說。

      2 少陰濕熱傷陰證治: 如《傷寒論》319條“少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之。”就是因為邪熱灼傷少陰陰液,并與水氣相結所致。故豬苓湯方用豬苓、茯苓、滑石以利水,阿膠以育陰。但本證應與原文282條的“自利而渴”注意鑒別,“自利而渴”有虛寒和實熱之分,若與“心煩但欲寐小便色白”同見,則為下焦虛有寒,治宜四逆湯溫陽祛寒;此雖自利而渴,但與“心煩不得臥”同見,則為濕熱傷陰,其小便必不利而尿色黃赤,故治以豬苓湯利水滋陰。

      3 少陰三急下證治: 少陰三急下的320、321、322條原文應與陽明三急下的254、255、256條結合起來看。這是因為少陰、陽明兩關津液,胃為水谷之海而主津液,少陰腎主水液,受五臟六腑之精而藏之,凡陰虧燥結多責之于少陰陽明的緣故。少陰三急下證,首先要肯定病在少陰,而又合并了陽明,屬少陰陽明同病。但從其三條原文來看,陽明證雖具備,而少陰證不明確,當結合303、285、319條少陰病熱化證來領會。即是說,它既有少陰熱熾陰傷的心煩不眠、脈細沉數、舌絳苔黃等癥;又有陽明熱熾津傷的口燥咽干、腹脹滿痛、不大便等癥。這就無論得之二三日或延之六七日,都應用大承氣湯急下存陰,決不可坐失機宜,而聽任其火灼水竭以至于不救。但此少陰病合并于陽明,不單傷及后天之津液,而且危及先天之精陰,雖當用大承氣湯急下,但有時亦應顧及正陰,吳氏在《溫病條辨》中所創立的增液承氣和新加黃龍等法,實可補仲景之不足。

      2厥陰病里熱證治

      厥陰病是《傷寒論》中的一個疑難問題,后人爭議頗多,甚至有人認為是“千古疑案”。厥陰病篇共有五十五條原文,其中只有四條明文提及厥陰,而且不夠具體明確。要解決這個疑難問題,首先要明確厥陰的實質,一方面是指手厥陰經心包和足厥陰經肝及其生理病理;另一方面是指傷寒熱病發展過程中邪正陰陽消長的病機轉化的最后階段。同時還應明確厥陰病的臨床特征。過去一般是以原文326條的上熱下寒證為厥陰病提綱。但外感熱病發展到最后階段,病情無疑是極其嚴重的。如果以326條上熱下寒證作為傷寒厥陰病的主證,顯然難以令人滿意。溫病學家有鑒及此,對這個問題,作了大量的補充,應該說早就回答了厥陰病這個疑問了。他們對厥陰熱病臨床特征的認識,可以“昏痙瘈疭”四字簡括之。并可分為熱閉心包和熱動肝風兩個方面。

      熱閉心包證的主證是神昏譫語。有但熱不厥和既熱且厥的不同。但熱不厥的,如葉天士《溫熱論》:“溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包。”“純絳鮮色者,包絡受病也,宜犀角、鮮生地、連翹、郁金、石菖蒲等。延之數日,或平素心虛有痰,外熱一陷,里絡就閉,非菖蒲、郁金所能開,須用牛黃丸、至寶丹之類以開其閉,恐其昏厥為痙也。”又如吳瑭《溫病條辨》上焦篇第16條“太陰溫病……神昏譫語者,清宮湯主之,牛黃丸、紫雪丹、局方至寶丹亦主之。”明確提出了熱閉心包的主證主方。若里熱內閉嚴重的,又可出現既熱且厥的厥陰病營血分證。如《溫病條辨》上焦篇17條“邪入心包,舌蹇肢厥,牛黃丸主之,紫雪丹亦主之。”

      更有邪熱內閉而正氣外脫,神昏脈虛等內閉外脫危象畢露,可宗吳氏安宮牛黃丸方后的“脈虛者人參湯下”之法,即用獨參湯送服牛黃丸以救治之。

      熱動肝風證的主證是痙厥瘈疭,有虛實之分,實證如《溫病條辨》上焦篇33條和34條指出:“小兒暑溫,身熱,卒然痙厥,名曰暑癇,清營湯主之,亦可少與紫雪丹。”“大人暑癇,亦同上法,熱初入營,肝風內動,手足瘈疭,可于清營湯中加鉤藤、丹皮、羚羊角。”是為邪熱內閉手厥陰心包并引動足厥陰肝風的手足厥陰同病之證,故既有神昏,又有痙厥瘈疭,而應在用清營湯以清泄心包熱邪的同時,加鉤藤丹皮羚羊角以涼肝息風。至于紫雪丹則兼擅開竅和息風之長,故能兼治手足厥陰的昏痙瘈疭。虛證如《溫病條辨》下焦篇13條、14條和16條指出:“熱邪深入下焦,脈沉數,舌干齒黑,手指但覺蠕動,急防痙厥,二甲復脈湯主之。”“下焦溫病,熱深厥甚,脈細促,心中憺憺大動,甚則心中痛者,三甲復脈湯主之。”“熱邪久羈,吸爍真陰,或因誤表,或因妄攻,神倦瘈疭,脈氣虛弱,舌絳苔少,時時欲脫者,大定風珠主之。”為邪熱深入下焦,灼傷真陰,從足少陰病并足厥陰而成虛風內動之證,故既有舌干齒黑,神倦脈弱,舌絳苔少的真陰欲竭證,又有手指蠕動,心中憺憺大動,時時欲脫的虛風內動證。而宜用二、三甲復脈湯和大定風珠等以育陰潛陽息風。又《溫病條辨》下焦篇18條指出:“痙厥神昏,舌短,煩躁,手少陰證未罷者,先與牛黃、紫雪輩,開竅搜邪,再與復脈存陰,三甲潛陽。”顯而易見,吳氏對厥陰病熱證是以昏痙瘈疭等為臨床特征,并用開竅清邪的牛黃丸、紫雪丹和涼肝息風的清營湯加鉤藤丹皮羚羊角以治實風,育陰潛陽的二、三甲復脈湯和大定風珠以治虛風為主方。

      總之厥陰病熱證,無論其厥與不厥,都必具有身熱而昏痙瘈疭等臨床特征。并可分別三焦辨證論治,即上焦太陰溫病逆傳厥陰(包括厥陰溫邪自發)和中焦陽明熱并厥陰為實,下焦少陰熱并厥陰則為虛。

      (王魚門整理)

       

       

       

       

       

       

       

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