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      傷寒研讀

      《傷寒論》概說

      萬友生

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      《傷寒論》概說

      一、 太陽病

      太陽病分表里兩證,而表證之中又有表實和表虛的區別,里證之中又有上、中、下三焦的不同,必須細辨。

      1表證

      太陽表證有表實和表虛的區別。

      1 表實證: 太陽表實以發熱惡寒無汗脈浮緊等為主證,并以麻黃湯為主方,故太陽表實證,也可以說是麻黃湯證。但太陽表實證有多種多樣的變化,如大青龍湯證、小青龍湯證、麻杏甘石湯證等,就都是麻黃湯證的變局。

      麻黃湯證: 太陽“傷寒”(“傷寒”一名,有廣狹二義,廣義的傷寒,包括一切外感病而言;狹義的傷寒,乃專指傷于寒邪的病而言)表實,必現發熱惡寒頭痛身疼無汗而喘嘔逆脈浮緊等證。惡寒是因寒為陰邪,性主凝斂,寒邪傷于膚表,衛陽不伸所致。發熱是因寒邪外束所致,即《內經》所謂“人之傷于寒也,則為病熱”。因為寒邪外束,正氣由內而外以抗拒邪氣,邪正激戰于體表的緣故。太陽病必“發熱惡寒”(即惡寒與發熱同時并見。它和陽明病必“但熱不寒”——但有發熱而不惡寒——,少陽病必“往來寒熱”——寒已而熱,熱已而寒,惡寒與發熱互相交替——者顯然不同)。但在病初起時,由于患者所稟陽氣有強弱和所傷寒邪有淺深的不同,因而發熱有遲速的差異。不過初起惡寒而尚未發熱的,只是暫時現象,不久即當發熱,并非始終不發熱,如果始終不發熱而但惡寒,那就成為少陰病了。故《傷寒論》有“發熱惡寒者發于陽也,無熱惡寒者發于陰也”之說。頭痛身疼脈浮緊是因寒邪外束,收引筋脈所致。無汗而喘是因寒邪外束,肺與皮毛相表里,皮膚毛竅閉塞,肺氣因而不宣所致。嘔逆是因胃氣上逆所致??马嵅f:“三陽皆看陽明之轉旋,三陰之不受邪者,借胃為之蔽其外也,則胃不特為六經出路,而實為三陰外蔽矣。”這說明了胃氣強弱關系到傷寒六經病變的重要性。因此,太陽傷寒證現嘔逆,正是胃氣足以向上抗拒外邪而阻其深入的現象,如果胃氣虛弱而不能抗拒,那就勢必乘虛而內陷三陰變成為太陰的腹滿而吐食不下,少陰的吐利厥冷,厥陰的饑不欲食食即吐蚘了。麻黃湯(麻黃、桂枝、杏仁、甘草)屬辛溫發汗峻劑,具有開表宣肺的作用,故能主治本證。

      大青龍湯證: 大青龍湯所主治的發熱惡寒身疼無汗煩躁脈浮緊等證,是因表寒里熱所致。表有寒故現發熱惡寒身疼無汗脈浮緊證,里有熱故現煩躁證。大青龍湯(即麻黃湯加石膏、生姜、大棗)一方面既用麻黃湯等發散表寒,另一方面又用石膏清解里熱,故能主治本證。

      小青龍湯證: 小青龍湯所主治的心下有水氣,咳喘,發熱不渴等證,是因表寒里水亦即所謂“寒水射肺”所致。寒邪外束故現發熱不渴等證(多兼有惡寒無汗頭痛身疼脈浮緊等),水氣射肺故現咳喘等證(多兼有痰多、舌苔白滑等)。凡平素有停飲在肺的人(比較多發生于老年人),偶感外邪,傷皮毛而閉肺氣,多現此證。小青龍湯(麻黃、桂枝、芍藥、甘草、半夏、干姜、細辛、五味子)一方面既用麻黃桂枝等以發散表寒,另一方面又用干姜細辛半夏等以化痰飲而平逆氣,故能主治本證。

      麻黃杏仁甘草石膏湯證: 太陽邪熱內陷,而現發熱口渴不惡寒汗出而喘脈浮數等證的,宜用具有宣清作用的麻杏甘石湯(麻黃、杏仁、甘草、石膏)主治??马嵅J為本方是大青龍湯的變局,白虎湯的先著,宜互相參看。大青龍湯證是表寒里熱所致,證現發熱惡寒無汗煩躁脈浮緊等,治宜發表為主兼清里,故方中辛散藥用量重于清解藥;麻杏甘石湯證是太陽邪熱內陷所致,證現發熱口渴不惡寒汗出而喘脈浮數等,治宜清里為主兼宣肺,故方中清解藥用量重于辛散藥;白虎湯證是因燥熱亢盛于陽明之經所致,證現壯熱大汗煩渴引飲脈洪大等,治宜專力清解,故方中只用石膏知母等清解藥,而不用麻黃等辛散藥。從這里,可以看出大青龍湯證和麻杏甘石湯證實際上已由太陽涉及陽明,只不過是大青龍湯證太陽邪盛于陽明,而麻杏甘石湯證陽明邪盛于太陽,略有不同而已。

      桂枝麻黃各半湯證、桂枝二麻黃一湯證、桂枝二越婢一湯證: 桂枝麻黃各半湯證是因太陽病至八九日不解而涉及少陽所致,一方面因為風寒外束,陽氣拂郁在表不得越,而證現發熱惡寒無汗身癢面赤,另一方面因為邪由太陽涉及少陽的半表半里,陰陽相爭,而證現寒熱為陰狀,一日二三度發。桂枝麻黃各半湯(即桂枝湯和麻黃湯兩方分量各半的合方)具有發散風寒調和營衛以雙解太陽少陽的作用,故能主治本證。桂枝二麻黃一湯證是因太陽病治不如法,以致大汗出后,病由太陽涉及少陽,而現寒熱如瘧狀,一日再發證。桂枝二麻黃一湯(即桂枝湯兩份,麻黃湯一份的合方)與桂枝麻黃各半湯的作用基本相同。但此證寒熱如瘧狀出現在大汗出后,故宜桂枝湯多于麻黃湯,這與桂枝麻黃各半湯證寒熱如瘧狀而無汗者又稍有不同。桂枝二越婢一湯證是因太陽病未解而涉及少陽和陽明表寒里熱所致。其現證除寒熱如瘧狀外,必尚兼有煩渴,它和大青龍湯證的表寒里熱大致相同,所以桂枝二越婢一湯(桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗、麻黃、石膏)和大青龍湯比較,只在杏仁或芍藥一味的出入,其他藥味完全相同,此湯不僅能夠發散風寒調和營衛以解太陽少陽,而且能夠清解陽明經熱,它和桂枝麻黃各半湯證以及桂枝二麻黃一湯證比較,雖然都是因為病由太陽涉及少陽而證現寒熱如瘧狀,但一則只是風寒在表營衛不和,而無里熱,故必無煩渴兼證;一則不只是風寒在表營衛不和,而且里熱擾及陽明,故必有煩渴兼證。

      2 表虛證: 太陽表虛,以發熱汗出惡風脈浮緩等為主證,并以桂枝湯為主方,故太陽表虛證,也可以說是桂枝湯證。但太陽表虛證有多種多樣的變化,如桂枝加厚樸杏子湯證、桂枝去芍藥湯證、桂枝加桂湯證、桂枝加附子湯證等,就都是桂枝湯證的變局。

      桂枝湯證: 太陽“中風”(“中風”就是“傷風”的意思,并非后世所說的屬于雜病范圍的經絡藏府傷殘的卒然昏倒的“中風”)表虛,必現發熱汗出惡風寒鼻鳴干嘔脈浮緩等證。本證在風邪傷于太陽之表,正氣抗力較弱的情況下,形成了所謂“嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發熱”的特征。嗇嗇是欲閉之狀,淅淅是欲開之狀,翕翕是難開難閉之狀。由于桂枝湯證的自汗出,既不似桂枝加附子湯證的汗漏不止,也不似白虎湯證的大汗,而是汗出不多不透,隨出隨收,當汗出的時候熱勢見低,并因毛竅開而惡風,當汗收的時候熱勢見高,并因毛竅閉而惡寒。這也就是說,當汗收毛竅閉的時候即嗇嗇然惡寒,當汗出毛竅開的時候即淅淅然惡風,當汗時出時收毛竅時開時閉熱勢時高時低的時候即翕翕然發熱。至于鼻鳴干嘔是因風屬陽邪性喜上行而主動搖所致。脈浮緩是因風主疏泄而表虛所致。桂枝湯(桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗)具有滋陰和陽以扶正,調和營衛以驅邪的解肌作用,其中用桂枝生姜等以助陽散風寒,用芍藥甘草大棗等以養陰斂津氣,能散能收,有攻有補,故能主治本證。

      桂枝加厚樸杏子湯證: 太陽中風表虛桂枝湯證如果兼現喘證的,這是或因風感引發“喘家”的舊病,或因誤下邪陷胸中以致肺氣宣降不利所致。宣于桂枝湯中用厚樸以寬胸,杏仁以下氣,才能達到表解喘平的目的。

      桂枝去芍藥湯證、桂枝去芍藥加附子湯證: 太陽病誤下外邪內陷而現脈促胸滿證的,宜用桂枝去芍藥湯。從促是陽脈、胸屬陽位來看,固然外邪尚在陽經,并未因誤下而陷入陰經。但促脈數中一止,氣機已呈滯澀,胸雖屬于陽位,已屬太陽之里,既然是太陽表寒陷入于里,胸中陽氣為寒邪所凝而現脈促胸滿證,那就非用具有溫運流通作用的方劑不能取效。桂枝湯本來具有滋陰和陽的作用,如果去掉滋陰的芍藥,就變成了專力和陽的方劑,故能主治本證。若本證進一步發展,即太陽病因誤下外邪內陷,不但邪由太陽之表陷入太陽之里,胸中陽氣為寒邪所凝而現脈促胸滿證,而且現有少陰陽氣內虛的無熱惡寒證的,則宜用桂枝去芍藥加附子湯(即桂枝湯去芍藥加附子),在溫運流通的桂枝去芍藥湯的基礎上,加用附子以扶助少陰的陽氣。

      桂枝加芍藥生姜人參新加湯證: 太陽病因汗不如法,不但外邪未凈,而且血氣受傷,血氣不足以外榮筋脈而致身疼痛,其可能原來就具有的脈浮緩乃轉變為脈沉遲。桂枝加芍藥生姜人參新加湯(即桂枝湯加重芍藥生姜并另加用人參)是在桂枝湯原有基礎上,除了加重方中的芍藥生姜的分量而外,還另加用人參,這就不但加強了桂枝湯原有的滋陰和陽調和營衛的力量,而且更重要的是新增了人參益氣生血的作用,故能主治本證。

      桂枝加桂湯證: 太陽病因誤治而現奔豚證的,宜用桂枝加桂湯。奔豚證即氣從小腹上沖心胸,是因風邪在表,水氣在里,水助木邪而肝氣上逆所致。但從氣能上沖這一點來看,可見少陰陽虛不甚,如果少陰陽氣虛甚,那就不但不可能發生氣上沖的奔豚證,而且很可能發生氣下陷的肢厥脈微下利清谷等證了。因此,才可用桂枝加桂湯(即桂枝湯加重桂枝的分量)一方面從外以驅散風邪,另一方面從內以平沖制水。

      桂枝甘草湯證: 《傷寒論》所說的“發汗過多,其人叉手自胃心,心下悸欲得按者,桂枝甘草湯主之。”是因胃陽不足而木來侮土所致。傷寒論中因發汗而致胃陽虛弱的例子不少。如“病人有寒,復發汗,胃中冷,必吐蚘”和“發汗令陽氣微,膈氣虛……不能消谷,以胃中虛冷故吐也”等,都是例證。有些注家拘執本條條文上的“心”字,硬說是心陽虛,是不夠妥當的。這就無怪乎引起了某些注家的懷疑,如舒馳遠就這樣說過:“按此證當用人參黃芪以補胸中之陽氣……至于桂枝功專發散,耗散陽氣,不可謂固表,遺誤后人。”殊不知《傷寒論》所說的“心”“心中”“心下”等名詞,多是指軀體部位,而不是指心臟的本體,所以在這些名詞里面,雖然有時的確是指心臟本體而言,但更多的則是指胃而言,而且“胃絡通心”,胃病又常常影響到心,這點是必須深入了解的。正由于本證是因發汗過多,胃陽虛弱而木來侮土所致,而桂枝甘草湯(桂枝、甘草)雖屬辛甘化陽法,但因甘勝于辛,功偏在里以溫養胃陽(如果辛勝于甘,則功專在表以發散風寒)。且黃坤載說:“風木不寧而土敗胃逆,濁氣填塞,風木上行,升路郁阻,故心下動悸,欲得手按以寧神宇,桂枝甘草湯桂枝疏木而安動搖,甘草補土以培根本也。”故能主治本證。

      桂枝附子湯證、桂枝附子去桂加術湯證、甘草附子湯證: 風濕侵犯太陽之表,衛陽不振,證現身體疼痛不能自轉側,發熱汗出惡風,短氣,小便不利,脈浮虛而澀,甚或身微腫等,宜用此三方分治。桂枝附子湯,主治以身體疼煩不能自轉側脈浮虛而澀等為主的風濕表證;桂枝附子去桂加術湯主治以大便溏小便不利(傷寒論原文是“大便鞭,小便自利”,但歷來注家頗多異議,我認為此湯既去桂枝則其病主要已不在表,既加白術則里濕應該重于表濕,里濕既然較重,則大便應溏,小便也應不利)等為主的風濕里證;甘草附子湯主治以骨節煩疼掣痛不得屈伸近之則痛劇汗出短氣惡風不欲去衣或身微腫等為主的風濕兼表里證。

      桂枝人參湯證: 太陽病因誤下而涉及太陰,一方面太陽表寒證未除,另一方面太陰里寒證復起,故呈現發熱惡寒下利胸痞等證。桂枝人參湯(桂枝、人參、干姜、白術、甘草)是在具有溫化太陰里寒作用理中丸的基礎上,加用桂枝以發散太陽的表寒,故能主治本證。

      桂枝加附子湯證: 太陽病因誤汗而涉及少陰,不但太陽的表邪未凈,而且少陰的陰陽兩傷,故呈現汗漏不止惡風小便難四肢微急難以屈伸等證。但本證陽虛較甚于陰虛,因為汗漏不止,可見陽虛有欲脫之勢,而四肢只現微急,可見陰傷不甚。桂枝加附子湯(即桂枝湯加附子)是在滋陰和陽調和營衛的桂枝湯的基礎上,加用附子以扶陽,故能主治本證。

      桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證、桂枝甘草龍骨牡蠣湯證: 太陽病因誤用火攻涉及厥陰,而現驚狂臥起不安或煩躁等證的,宜用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯(即桂枝湯去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨)或桂枝甘草龍骨牡蠣湯(桂枝、甘草、龍骨、牡蠣)分別主治。此二方都用龍骨牡蠣以鎮肝寧神,但前證驚狂臥起不安較甚于后證的煩躁,故前方龍骨牡蠣的分量兩倍于后方。其所以仍用桂枝等表藥者,是因誤治之后太陽表邪未凈的緣故。

      在這里,必須指出: 太陽表證中,以表實的麻黃湯證和表虛的桂枝湯證為主。但《傷寒論》中麻黃桂枝二湯證的變化最多,遍涉他經。如麻黃湯主治太陽表實證,但在麻黃湯基礎上變化加減的大青龍湯證和麻杏甘石湯證則涉及到陽明;桂枝麻黃各半湯證、桂枝二麻黃一湯證和桂枝二越婢一湯證則涉及到少陽;又如桂枝湯主治太陽表虛證,但在桂枝湯基礎上變化加減的桂枝人參湯證則涉及到太陰;桂枝加附子湯證和桂枝去芍藥加附子湯證則涉及到少陰;桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證則涉及到了厥陰。更進一步來看,則太陽表實麻黃湯證的變化發展多順傳到陽明,因為太陽陽明互相接壤的緣故;太陽表虛桂枝湯證的變化發展多逆傳入少陰,因為太陽少陰相為表里的緣故。

      2里證

      太陽里證有上、中、下三焦的不同。

      1 上焦證: 以懊證為主,如梔子豉湯證等。

      梔子豉湯證: 太陽里證懊以梔子豉湯為主方。所謂懊就是煩惱郁悶的意思,其證較之一般煩悶為尤甚?!秱摗匪f的“必反復顛倒”,正是形容懊證的異常難受。本證是因熱郁胸中,心神被擾所致。治法宜宣清并用。梔子豉湯(梔子、香豉)中的香豉能宣透郁邪,梔子能清熱寧神,故為懊證的主方。但梔子豉湯證除以懊為主證外,必尚兼有身熱脈數等證,甚至郁熱內結而現胸中窒塞痞痛證,不過這個痞痛證在膈上心胸部,尚未侵及膈下胃腸,它和結胸、痞滿證的心下痞鞭滿痛病已由胸侵及膈下胃腸者有所不同。

      梔子生姜豉湯證: 梔子生姜豉湯(即梔子豉湯加生姜)是主治梔子豉湯證而兼嘔者,這是因為邪已由胸及胃而氣逆所致,故加生姜以和胃止嘔。從這里,可以看出梔子豉湯決非吐劑,過去有些注家把梔子豉湯看作吐劑,顯然是不正確的。

      梔子厚樸湯證: 梔子厚樸湯(梔子厚樸枳實)是主治梔子豉湯證而兼腹滿者,這是因為邪已由胸及胃腸而氣機壅滯所致,故加厚樸和枳實以行氣消滿。

      枳實梔子豉湯證: 枳實梔子豉湯(即梔子豉湯加枳實)是主治病后食復而現梔子豉湯證者,大病新差,內傷飲食,滯積胃腸,輕則煩熱胸脘痞悶不思飲食,重則腹滿大便不通,故除用梔子豉湯清熱除煩外,并加用枳實以寬胸下氣,甚至還要加用大黃來通便泄滿。

      梔子甘草豉湯證: 梔子甘草豉湯(即梔子豉湯加甘草)是主治梔子豉湯證而兼少氣者,這是因為郁熱不僅擾及心神,而且迫及肺氣所致,故除用梔子豉湯宣清郁熱以寧心神外,并加用甘草以緩肺氣的急迫。

      梔子干姜湯證: 梔子干姜湯(梔子、干姜)是主治梔子豉湯證而兼大便溏瀉者,這是因為梔子豉湯證誤下傷及中氣所致,故一面仍用梔子清解郁熱,一面則加用干姜以溫中止瀉。

      2 中焦證: 以結胸與痞滿兩證為主。但結胸證中有熱實結胸和寒實結胸之別,熱實結胸如大小陷胸湯、丸證,寒實結胸如三物小白散等;痞滿證中有單水痞、單火痞和水火交痞之分,單水痞如十棗湯證等,單火痞如大黃黃連瀉心湯證等,水火交痞如半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證等。

      大陷胸湯證、大陷胸丸證、小陷胸湯證: 熱實結胸證分大結胸和小結胸兩種,都以心下滿痛為主證,但大結胸則從心下至少腹鞕滿疼痛不可近手,甚至牽引兩脅,并現有潮熱不大便舌苔黃脈沉緊等證,宜用大陷胸湯(大黃、芒硝、甘遂)主治;小結胸則正在心下,按之痛而不甚鞕,不按多不覺痛,并現有身熱不大便,舌苔黃脈浮滑等證,宜用小陷胸湯(黃連、半夏、栝蔞實)主治。至于大陷胸方所以有湯和丸之分,則是因為大陷胸湯證有兼項強與否之別,大陷胸湯證不兼項強,是病邪只在中、下,故可用大陷胸湯急下;大陷胸丸(大黃、芒硝、甘遂、葶藶子、杏仁)證兼項強,則病不只在中、下,而且波及于上,故宜用大陷胸丸緩下。

      結胸屬太陽里證,病所主要在心下,但重證往往牽連到脅和腹,易與少陽柴胡湯證的胸脅若滿以及陽明承氣湯證的腹滿鞕痛等相混淆,必須明辨。陳師亮說:“結胸者,結于胸中而連于心下也。身之有膈,所以遮上下也,膈能拒邪則邪但留于胸中,膈不能拒邪則邪留胸而及于胃,胸胃俱病,乃成結胸。如胸有邪而胃未受邪,則為胸脅滿之半表半里證,如胃受邪而胸不留,則為胃家實之陽明病,皆非結胸也。故必詳辯分明,庶無差誤。”這就說明了《傷寒論》對疾病部位上、中、下三焦的界限是很嚴格的。一般認為人身以膈上胸部為上焦,膈下臍上為中焦,臍下為下焦。太陽病梔子豉湯證屬邪郁胸中,少陽病小柴胡湯證屬邪郁胸脅(主要在脅),這兩證的病所主要在膈上;太陽病陷胸湯證屬邪結胸胃,而小陷胸湯證只由胸及于心下,大陷胸湯證則由胸下膈從心下至于少腹,并牽引兩脅,但這兩證的病所主要在心下;陽明病承氣湯證屬邪結臍腹部,其病所也在膈下;太陽病抵當湯證屬邪結臍下少腹部,其病所在臍下。梔子豉湯證以懊為主證,病所只在胸而未下膈,小柴胡湯證以寒熱往來胸脅苦滿為主證,病所主要在脅亦未下膈,抵當湯證以少腹鞕滿小便自利為主證,病所只在臍下,它們都和大、小陷胸湯所主治的結胸證病所主要在心下者顯然易別。只是陷胸湯證與承氣湯證病所主要都在膈下,每易混同,必須細辨。大致結胸證屬“邪留胸而及于胃”,雖然病所主要在心下的上腹部位,但兼及胸脅,它和承氣湯證屬“胃受邪而胸不留”,其病所主要在臍上下之間的中腹部位,而毫不牽涉胸脅者,似同實異。

      三物小白散證: 《傷寒論》所說的寒實結胸宜用三物小陷胸湯,應從玉函千金翼改為三物小白散為是。因為小陷胸湯用黃連栝蔞等寒涼藥,只適宜于熱實結胸證,而不適宜于寒實結胸證的緣故。熱實結胸證屬熱飲結于內,宜用具有清泄作用的大、小陷胸湯、丸主治;寒實結胸證屬寒飲結于內,宜用三物小白散主治,此方用桔梗開提肺氣,貝母解散郁結,巴豆辛熱通利,三白相配,具有溫通作用,故為寒實結胸證的主方。但《傷寒論》所說的寒實結胸有方無證,因而三物小白散在臨床上的使用標準不夠明確。在這里,我認為似可參考《金匱》的胸痹證,胸痹也屬寒痰凝結所致,故現胸痹痞結而痛徹心背,喘息咳唾短氣,脈沉弦等證,宜用栝蔞薤白白酒湯(栝蔞實、薤白、白酒)或栝蔞薤白半夏湯(栝蔞實、薤白、半夏),這兩方都具有溫通的作用,基本上與三物小白散同法,但前者病在膈上胸部,后者則病由胸及心下,略有差異。因此,我認為三物小白散所主治的寒實結胸證除應具有心下鞕滿疼痛證外,還可能兼有咳喘,不大便,舌苔白滑,脈沉弦等證。

      瓜蒂散證: 水飲結于太陽之里——胸中,邪實而正未虛的,必現胸中痞鞕滿,氣上沖咽喉不得息,欲吐復不能吐,脈浮緊弦遲等證,甚至胸中陽氣被邪氣阻遏而不能充達四肢時,必現手足厥冷。本證因為病既不在太陽之表則不可汗,又不在陽明之里則不可下,而必須遵守《內經》“其高者因而越之”和“在上者涌之”的治療原則,用瓜蒂散(瓜蒂、赤小豆、香豉)吐去上焦的實邪,以消除胸中的痞滿。且吐中有散,吐后邪去正舒,原被阻遏的陽氣得以宜發散布于四肢,則手足厥冷者回溫。所以吐法不僅能夠吐去胸中的實邪,而且可以調和陰陽之氣。但用吐法必須注意的是: 吐法只適用于邪實胸中而少陰陽氣未虛的,而不適用于邪實胸中而少陰陽氣已虛的。辨別的方法,主要是: 雖然兩者都因水飲結于上焦而現胸中痞滿證,但前者屬實證,必有浮緊弦遲的脈象,故宜用瓜蒂散的吐法以攻邪;后者屬虛證,必現微弱等脈象,故不可吐,而宜用四逆湯的溫法以補正。

      十棗湯證: 本證是因太陽表邪已解而水飲結于胸脅所致,故以心下痞鞕滿引脅下痛為主證。至其兼證干嘔短氣是因水氣上逆所致。頭痛汗出發作有時雖似表未解,但屬于表的頭痛汗出發作有時必惡風寒,本證《傷寒論》明言頭痛汗出發作有時而不惡寒,顯然不屬表未解而屬里未和,此非表虛而屬里實證,然必兼見沉弦等實脈,才可放膽使用十棗湯(甘遂、大戟、芫花、大棗)攻破水結的崚劑,假使證實而脈虛的,決不可用。

      旋覆代赭湯證: 太陽病因誤治表雖解而里未和,水結中焦,胃虛氣逆,呈現心下痞鞭,噫氣不除等證的,宜用旋覆代赭湯(旋覆花、代赭石、半夏、人參、甘草、生姜、大棗)。此方具有散水結、降氣逆、補胃虛的作用,故能主治本證。

      大黃黃連瀉心湯證、附子瀉心湯證: 太陽病并陽明,熱邪壅滯胃腸,而現心下痞滿脈浮身熱不惡寒不大便等證的,宜用大黃黃連瀉心湯(大黃、黃連、黃芩)以清泄之。如果兼現惡寒汗出證的,則屬太陽底面的少陰陽虛所致,不過尚未出現脈微肢厥,少陰陽虛不甚,所以只需在大黃黃連瀉心湯清泄胃腸實熱當中加用附子,兼扶少陰陽氣。如果少陰陽虛己甚,證現肢厥脈微的,又當急投溫補如四逆湯之類,就絕對禁用清泄的方法了。

      半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證: 太陽病邪內陷,兼涉太陰,寒熱虛實夾雜,中焦痞塞不開,而現心下痞滿不痛嘔利腸鳴等證的,宜用半夏瀉心湯(半夏、干姜、人參、甘草、黃連、黃芩、大棗),此方溫清攻補并用,能解寒熱虛實夾雜之邪,故為痞滿證的主方。至于生姜瀉心湯證與甘草瀉心湯證則和半夏瀉心湯證大同小異。生姜瀉心湯即半夏瀉心湯加生姜,主治心下痞鞕滿嘔利腸鳴而兼乾噫食臭者;甘草瀉心湯即半復瀉心湯重用甘草,主治心下痞鞕滿嘔利腸鳴而兼心煩不安者。痞滿證和結胸證部位雖同而性質則異。結胸是胸胃俱病,病所主要在心下,痞滿也是胸胃俱病,病所主要也在心下,這是相同之點;結胸是邪陷腸胃實,腸胃實則屬之于陽明,痞滿是邪陷腸胃虛實夾雜,腸胃虛實夾雜則屬之于陽明與太陽同病,故結胸多屬實證,而痞滿多屬虛實夾雜證,這是不同之點。因此,結胸和痞滿雖然都是太陽里證,但結胸偏重陽明胃家實,而痞滿則多兼太陰脾家虛,必須明辨分治。

      黃連湯證: 《傷寒論》黃連湯證條所說的“胸中有熱,胃中有邪氣”,即寒熱二邪交錯于胸胃之間,熱性上升,寒性下降,寒熱交錯,欲上不得,欲下不能,但阻滯于中,故現欲嘔吐而不得,腹中痛而不下利等證,宜用黃連湯(黃連、半夏、干姜、桂枝、甘草、人參、大棗)主治。本證除嘔吐腹痛外,很可能尚有心下痞滿,因為本證明言病在胸胃,而黃連湯實即半夏瀉心湯去黃芩加桂枝的緣故。但本證因寒邪較甚于熱邪,故不僅心下痞,而且腹中痛,所以本方在半夏瀉心湯的基礎上,去黃芩而加桂枝。

      干姜黃芩黃連人參湯證: 本證《傷寒論》原列在厥陰篇中,是因寒熱錯雜于胃腸之間所致,陽熱上逆故食入口即吐,陰寒下陷,故自寒下不已,宜用干姜黃芩黃連人參湯(干姜、黃芩、黃連、人參)主治。但本證除吐利外,很可能尚有心下痞滿,因為本證亦屬寒熱虛實夾雜,而本方和半夏瀉心湯的主藥也完全相符的緣故。因此,本文把它移列于此,以便對勘。

      3 下焦證: 以蓄水和蓄血證為主。蓄水證中又有兼表與純里之分,兼表如五苓散證、茯苓甘草湯證等;純里如苓桂術甘湯證、苓桂甘棗湯證等。蓄血證中又有新瘀與久瘀之別,新瘀如桃核承氣湯證,久瘀如抵當湯證等。

      五苓散證: 太陽蓄水里證以五苓散證為主。五苓散證是因寒傷太陽之里,膀胱氣化不行,以致水停為患,故現小便不利,渴欲飲水而不飲,水入反吐等證;并因兼有表邪,而現脈浮煩熱汗出等證。五苓散(茯苓、豬苓、澤瀉、白術、桂枝)具有溫散滲利的作用,溫散能助陽布津而解表邪,滲利能行里水,故能主治本證。

      茯苓甘草湯證: 《傷寒論》對本證的記述不夠完備,因而本方在臨床上的使用標準也欠明確。從茯苓甘草湯(茯苓、甘草、桂枝、生姜)的內容來看,表藥多于里藥,即溫散藥多于滲利藥,這就可以推知本方是主治太陽蓄水挾表而表重于里者,其現證很可能是一方面既有發熱汗出惡風脈浮等太陽表證,另一方面又有心下悸口不渴小便不利等太陽里證。而且可以看出,茯苓甘草湯證與五苓散證雖然都屬太陽蓄水挾表,但五苓散證里重于表,故方中只用桂枝一味以主表,而用茯苓豬苓澤瀉白術四味以主里;茯苓甘草湯證則表重于里,故方中只有茯苓一味以主里,而用桂枝生姜二味以主表。此外,茯苓甘草湯除能主治上述發熱汗出惡風脈浮心下悸口不渴小便不利等證外,還能主治一種因寒水停留心下胸中陽氣被阻遏不能充達四肢而發生的肢厥證,但這種肢厥證必兼有心下悸小便不利等蓄水證,本方能夠宣發陽氣于利水之中,水氣一去,肢厥即回。如果水去而厥仍不回的,則屬少陰陽虛于內所致,當再投四逆湯之類,其厥必回。

      桂枝去芍藥加茯苓白術湯證: 本方《傷寒論》原文是去桂枝,這里從《醫宗金鑒》之說改為去芍藥。因為本證是因太陽蓄水挾表所致,故一方面既有頭項強痛翕翕發熱無汗等風寒表證,而另一方面又有心下滿微痛小便不利等蓄水里證,本方具有散表寒行里水的雙解作用,故能主治本證。如果本方去掉桂枝,就非表里雙解之劑,而不適用于本證了。何況本證既現無汗,也就顯然宜去芍藥。再從主治太陽蓄水挾表證的茯苓甘草湯與五苓散都用桂枝而不用芍藥,和主治太陽蓄水無表證的苓桂術甘湯與苓桂甘棗湯也都用桂枝而不用芍藥等來看,更可肯定本方決不能去桂枝,而應該去芍藥。因為太陽蓄水是因陽虛不能散布津液所致,宜用桂枝的溫散,而不應用芍藥的酸斂的緣故。

      文蛤散證: 文蛤散證是因太陽病誤用冷水潠灌,表邪外束更甚,皮膚毛竊閉塞,肺氣不宣,而現肉上粟起及喘;衛陽不伸,菀熱內擾,而現心煩;又因內有蓄水,故雖意欲飲水而反不渴。這就形成了和大青龍湯證基本相同的表寒里熱的局面,必須采用表里雙解的方法。但本證既屬寒水菀熱而成,決非文蛤散的一味清熱利水的文蛤所能勝此重任,當從柯韻伯之說與《金匱》文蛤湯證對調,藥證始相符合?!督饏T》嘔吐噦下利篇文蛤湯證條說:“渴欲得水而貪飲者,文蛤湯主之。”其方即大青龍湯去桂枝加文蛤,又與其證不合。因此,日人元堅說:“冷水潠灌,水邪菀表,故主以驅散之劑,此條從柯氏作文蛤湯,證方始對。且《金匱》‘渴欲得水而貪飲者’,豈發散所宜,一味文蛤自似恰當,蓋其方互錯也。”又文蛤散見《金匱》消渴篇:“渴欲飲水不止者,文蛤散主之”與《金匱》文蛤湯條證同而方異,互看更易明白。但文蛤湯證和大青龍湯證同中稍異的是: 大青龍湯證表寒里熱而無蓄水,文蛤湯證表寒里熱而有蓄水。故文蛤湯中用清熱利水的文蛤為主,而以大青龍湯去桂枝為佐。

      茯苓桂枝白術甘草湯證: 太陽蓄水證以小便不利,渴欲飲水而不飲,水入反吐為主證。但有上、中、下三焦的區別,上焦蓄水多兼咳喘多痰或胸中痞滿欲吐為快等證,中焦蓄水多兼心下悸或心下痞滿等證,下焦蓄水多兼臍下悸或小腹滿等證。此外,還有兼表與純里之分,兼表者必有發熱脈浮等證,純里者必無發熱脈浮等證。茯苓桂枝白術甘草湯(茯苓、桂枝、白術、甘草)所主治的是以心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊等為主證的太陽中焦蓄水而純里無表者。本方具有培土利水的作用,為中焦蓄水證的主方。它和茯苓甘草湯比較,只在白術或生姜一味的出入,苓桂術甘湯有術無姜功專于里,茯苓甘草湯有姜無術功偏于表。它和桂枝去芍藥加茯苓白術湯比較,只在生姜大棗二味的有無,苓桂術甘湯無姜棗功專于里,桂枝去芍藥加茯苓白術湯有姜棗功兼表里。

      茯苓桂枝甘草大棗湯證: 苓桂甘棗湯(茯苓、桂枝、甘草、大棗)所主治的是太陽下焦蓄水純里無表者,其病機主要在下焦,水氣沖動于膀胱,故現臍下悸欲作奔豚等證。如果病勢進一步發展,則水氣由臍下小腹上沖心胸而發作成為奔豚證了。由于本證是水蓄下焦,故苓桂甘棗湯重用茯苓滲利下焦的蓄水為主,并佐桂枝以助陽化氣,甘棗以崇土制水。若奔豚已發,又當用桂枝加桂湯以平沖制水。

      豬苓湯證: 太陽蓄水證分寒熱兩種,蓄水寒證是因陽虛于內,寒凝水聚不散而成,如五苓散證等;蓄水熱證是因陰虛于內,熱結水壅不行而成,如豬苓湯證等。兩證都以口渴小便不利為主證,但五苓散證口渴欲飲而不能飲或水入反吐,其小便不利尿色多清白而不兼澀痛;豬苓湯證口渴欲飲而能飲水入不吐,其小便不利尿色多黃或赤并多兼澀痛。所以五苓散的作用是助陽布津而利水,豬苓湯(豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠)的作用是滋陰清熱而利水。

      牡蠣澤瀉散證: 浮腫證有表里虛實之分,一般來說,屬表者如《金匱》所謂“風水”和“皮水”等;屬里者如《金匱》所謂“正水”和“石水”等。前者多兼現寒熱身痛脈浮等證,屬于邪偏實的實腫陽水之類,治宜發汗清利為主;后者多兼無熱身寒脈沉等證,屬于正偏虛的虛腫陰水之類,治宜扶陽溫化為主?!秱摗匪f的“從腰以下有水氣者,牡蠣澤瀉散主之”,應屬實腫陽水之類,故用具有清利作用的牡蠣澤瀉散(牡蠣、澤瀉、葶藶子、商陸根、海藻、蜀漆、枯萎根)主治?!秱摗纺迪牆蔀a散證原列在瘥后勞復篇中,本文因其屬水氣停留為患,病關膀胱,故移列于此,以便對勘。

      桃核承氣湯證,抵當湯、丸證: 太陽里證有蓄水與蓄血的不同,蓄水病在膀胱,故現小腹滿而小便不利等證,宜用五苓散等以利水;蓄血病在腸間,故現小腹鞕滿而小便自利等證,宜用桃核承氣湯及抵當湯、丸等以破瘀。

      蓄血的主證是少腹鞕滿,小便自利,大便色黑屎鞕而反易出,喜忘如狂甚至發狂,脈沉結等;并有兼發身黃的。血結腸間,病在里陰,故少腹鞕滿而脈沉結;瘀濁上干心神,故輕則喜忘,甚則如狂,更甚則發狂;瘀血在腸,膀胱無恙,故小便自利;腸間有瘀血停潴,故大便色黑屎鞕而反易出;血熱瘀結菀蒸,故發身黃(這和濕熱菀蒸的身黃證不同,主要從小便的利與不利辨之)。這都由于邪熱深陷太陽之里所致。太陽之里的府是膀胱與小腸,而小腸和陽明之里的府胃與大腸相連貫,所以太陽里證多涉陽明,本證即其一例。蓄血證屬實熱,治法宜用攻下,它和少陰虛證下利便膿血宜用桃花湯溫養固脫者大不相同,必須細辨。一般來說,虛證下血多無熱身寒舌淡脈虛;實證下血多身熱舌絳脈實。蓄血證是因瘀血停潴腸間所致,多不大便,即使有大便,也無明顯的大量的下血證,而只有大便色黑的潛出血證。

      蓄血證既然是因為實熱內傷陰絡瘀血蓄積腸間所致,那么,治療瘀血證就應該以排除腸間瘀血而瀉其實熱為目的了。但血瘀有久暫,瀉法有緩急,不可不辨。一般來說,新瘀未久,少腹急結而不鞕的,宜用桃核承氣湯(桃仁、大黃、芒硝、甘草、桂枝);久瘀固結,少腹滿而鞕甚的,宜用抵當湯(水蛭,蝱蟲,桃仁,大黃);少腹滿而不甚鞕的,宜抵當丸。在這里,必須注意,凡使用以上三方治療蓄血證,應在太陽表證如頭痛發熱惡寒脈浮等已解之后,如果表證未解,雖有里證,不可攻下過早,否則必致表邪內陷而病熱增劇。還有的蓄血證因正勝邪退腸間瘀血采取自然排除的轉歸而愈的,即蓄血患者本來呈現少腹鞕滿小便自利而不大便其人如狂等證,但后來因為正氣戰勝了邪氣,自然地排出了腸間的瘀血,諸證悉除,神清脈和,而趨向于自愈的途徑。所以《傷寒論》桃核承氣湯證條說到“血自下,下者愈”,抵當湯證條也說到“下血乃愈”。

      在這里,必須指出: 太陽里證中雖然包括了分屬于上、中、下三焦的懊、結胸、痞滿、蓄水、蓄血等證,但其中更主要的則是蓄水證,因為蓄水病在膀胱,而膀胱為太陽之腑的緣故。太陽蓄水證主要又可分為寒熱兩種,屬寒的蓄水證,是因陽虛而寒凝水聚不散所致,治法宜助陽布津而利水,以五苓散為主方;屬熱的蓄水證,是因陰虛熱結水壅不行所致,治法宜滋陰清熱而利水,以豬苓湯為主方。但《傷寒論》豬苓湯證原列在陽明與少陰二篇,本文因其雖屬熱結陰傷,涉及陽明和少陰,而其病實屬膀胱蓄水,故移列太陽蓄水證中,以便與五苓散證對勘。至于懊、結胸、痞滿、蓄血等證雖然列在太陽里證中,實際上病機已多在陽明,只因其多從太陽病誤治而來,故仍列在太陽里證中。

      二、 陽明病

      陽明病分表里兩證,表證即陽明經證,以白虎湯證為主,里證即陽明府證,以承氣湯證為主,必須細辨。

      1表證

      陽明表證即陽明經證,以白虎湯證為主。但有純實與兼虛之分,純實如白虎湯證,兼虛如白虎加人參湯證等。

      白虎湯證、白虎加人參湯證: 陽明病屬“胃家實”,“胃家實”是概括陽明病的“經證”和“府證”而言。凡傷寒病熱盛化燥的則病入陽明,其燥熱亢盛于經而病機向外的,必現壯熱惡熱不惡寒自汗煩渴脈洪大等所謂“經證”,宜用白虎湯主治;其燥熱結實于府而病機向內的,必現潮熱惡熱不惡寒汗出語便秘腹滿疼痛拒按脈沉實等所謂“府證”,宜用承氣湯主治。

      陽明經證以壯熱惡熱不惡寒自汗煩渴脈洪大等為主證,以白虎湯為主方。一般來說,必須具備此證,才能使用此方。假使陽明經雖有燥熱而太陽經尚有風寒未解的,則不可用此方。所以《傷寒論》說道:“傷寒脈浮發熱無汗,其表不解,不可與白虎湯。”但《傷寒論》白虎湯證條又有呈現所謂“時時惡風”和“背微惡寒”證的,這是因為在表的風寒尚未完全從陽化熱化燥所致,亦即《傷寒論》陽明篇所說的“始雖惡寒,二日自止”。這里所謂“時時惡風”它比太陽中風的惡風要輕微得多;所謂“背微惡寒”,不僅與太陽的通體惡寒顯然易別,即與少陰的背惡寒也有所不同。少陰的背惡寒必口中和而脈沉微;白虎湯證的背微惡寒必口燥渴而脈洪大。此外,白虎湯還能主治熱厥證,如《傷寒論》所說的“傷寒脈滑而厥者,里有熱,白虎湯主之”,就是熱深厥深的例子。厥是手足厥冷,手足為什么會厥冷?有因陽虛于內,陽氣不足以外達四肢而成的;也有因熱結在里,陽氣菀遏不能外達四肢而成的。前者屬寒厥,脈多沉微,宜用四逆湯之類;后者屬熱厥,脈多沉滑,宜用白虎湯之類。由于白虎湯(石膏,知母,粳米,生甘草)在清解中兼具宣泄作用,故能主治本證。

      白虎湯證和白虎加人參湯證的區別,在《傷寒論》中是不夠明確的。因為從《傷寒論》有關條文來看,只能看出: 陽明熱盛化燥而津液大傷,現有口舌干燥大渴引飲證的,宜在白虎湯中加人參;如果陽明熱盛化燥而津液未大受傷,尚未現有口舌干燥大渴引飲證的,就只用白虎湯而不加人參。但究其實際,白虎湯證未有不口舌干燥而大渴引飲的,這顯然不足為兩方在臨床使用上的鑒別標準。而且人參的主要作用是補虛益氣,它之所以能夠生津止渴,也是因為氣足則津自回而渴自止。因此,在傷寒學說基礎上發展起來的溫病學說中,對白虎湯是否加用人參就是以是否現有氣虛脈證為標準。如《溫病條辨》說:“太陽溫病,脈浮洪,舌黃,渴甚,大汗,面赤,惡熱者,辛涼重劑白虎湯主之。”太陰溫病,脈浮大而芤,汗大出,微喘,甚至鼻孔扇者,白虎加人參湯主之;脈若散大者,急用之,倍人參。這就補充了《傷寒論》的不足。

      竹葉石膏湯證: 傷寒病后呈現虛羸煩熱少氣而氣逆欲吐等證的,是因虛熱所致。竹葉石膏湯(竹葉、石膏、人參、甘草、粳米、半夏、麥門冬)即白虎湯去知母加人參麥門冬半夏竹葉,變大寒之劑為清補之方,故適宜于病后虛熱證。但我認為本方和白虎加人參湯同屬清補法,其藥味也基本相同,因此,本方不僅適用于病后,只要證現虛熱,也適用于疾病經過中。竹葉石膏湯證原列在《傷寒論》瘥后勞復篇中,本文因其與白虎加人參湯證相近,故移列于此,以便對勘。

      此外,再就葛根湯證、葛根加半夏湯證、桂枝加葛根湯證和葛根黃黃芩連湯證來談一談。

      葛根湯證、葛根加半夏湯證、桂枝加葛根湯證: 本證《傷寒論》明文指出是太陽陽明合病所致,所以多數注家認為葛根是陽明經的專藥。如張石頑說:“葛根乃陽明經之專藥,治頭額痛,眉稜痛,天行熱氣嘔逆,發散解肌,開胃止渴,宣斑發痘,若太陽經初病,頭腦痛而不渴者,不可使用也。仲景治太陽陽明自利,不下利但嘔者,俱用葛根湯;利遂不止喘汗脈促者,用葛根黃芩黃連湯;此皆隨二經表里寒熱輕重而為處方,按證施治,靡不應手神效。”章次公說:“溫病傷寒之爭,為清醫一大公案,至今猶紛呶未已,實則果能知《內經》熱病者皆傷寒之真義,則傷寒溫病之糾紛當渙然冰釋。夫溫病與傷寒其證象之異,在傷寒惡寒,溫病不惡寒耳,治療所異者,傷寒用藥宜辛溫,溫病用藥宜辛涼耳。仲景方劑有麻桂之辛溫治惡寒發熱,即有葛根之辛涼治不惡寒而身灼熱。葛根除主治項背強急外,其作用為清熱解肌,止渴除煩,用之治身發熱,不惡寒,或自身微汗出而喘渴之證,無不效如桴鼓……故太陽表邪化熱,將轉屬陽明之時,其關鍵即在葛根。”

      《傷寒論》所說的“太陽病,項背強兒兒,無汗惡風,葛根湯主之”和“太陽病,項背強兒兒,反汗出惡風者,桂枝加葛根湯主之”,兩證相較,基本相同,所不同的,只是葛根湯證無汗屬表實,桂枝加葛根湯證有汗屬表虛。且從汗的有無可以推知前者無汗惡風而且惡寒,后者汗出只惡風而不惡寒,所以前者除用桂枝湯加葛根外,還須加用麻黃,而后者則只需用桂枝湯加葛根。這兩證和《金匱》所說的“太陽病,無汗而小便反少,氣上沖胸,口噤不得語,欲作剛痙,葛根湯主之”與“太陽病,其證備,身體強兒兒然,脈反沉遲,此為痙,栝蔞桂枝湯主之”的剛柔痙證相較,也是基本一致的。我認為屬于寒病范圍的痙證,多由外因風寒與內因津虛血少而成,但寒邪偏勝的,必痙而發熱惡風寒無汗,宜用葛根湯(即桂枝湯加葛根麻黃)主治;風邪偏勝的,必痙而發熱汗出惡風而不惡寒,宜用桂枝加葛根湯(即桂枝湯加葛根)或栝蔞桂枝湯(即桂枝湯加栝蔞根)主治。在這里,必須把屬于寒病范圍的痙證和屬于溫病范圍的痙證區別開來,因為兩者由于所受外邪不同,治法大有差異,屬于寒病范圍的痙證治法已如上述;屬于溫病范圍的痙證是由外感溫邪挾風與內因津虛少而成,陽邪猖獗,病熱劇烈,嚴禁辛溫汗散,必須按照溫病學說的原則和方法,詳辨衛、氣、營、血,適當選用桑菊飲、銀翹散、白虎湯、清營湯、安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹等方,才能收效。

      葛根湯證既屬太陽陽明合病,故除現有項背強兒兒惡風寒等太陽表證外,還多現有嘔吐下利等陽明里證,但有只現下利而不現嘔吐和只現嘔吐而不現下利的區別,前者仍用葛根湯主治,不需另加他藥;后者則須用葛根加半夏湯(即葛根湯加半夏)主治。這是因為太陽與陽明合病的下利屬表里同病,根據本論治療原則,凡是表里同病的實證而里證并不急重的,應以解表為主,表解則里自和,故專任具有發汗生津作用的葛根湯以解表,表解里和則下利自止;若嘔吐則屬胃氣上逆所致,如果但用升提的葛根湯,胃氣必因升提而更加上逆,益助其嘔,故宜加用半夏以和胃降逆。

      葛根黃芩黃連湯證: 太陽病因誤下,邪熱由太陽內涉陽明,以致表里俱熱,而現發熱不惡寒下利不止脈促喘汗的,宜用葛根黃芩黃連湯(葛根、黃芩、黃連、甘草)主治。因為本方葛根能夠清解在表的熱邪,芩連能夠清解在里的熱邪,故能主治本證。它和桂枝去芍藥湯證比較,彼屬太陽病誤下寒邪內陷,病只在胸,故證現脈促胸滿而無汗不下利;此屬太陽病誤下熱邪內陷,病已由胸及腹,故證現脈促喘而汗出下利不止。它和桂枝人參湯證比較,彼屬太陽病誤下寒邪內陷,表里俱寒,病在太陰兼太陽;此屬太陽病誤下熱邪內陷,表里俱熱,病在陽明兼太陽。

      以上四證原列在《傷寒論》太陽篇中,本文因多數注家認為葛根是陽明經的專藥,故移列于此,以便研究。

      2里證

      陽明里證即陽明府證,以承氣湯證為主,但有三承氣證之分,要區分三承氣證,首先必須弄清陽明府證的病理和三承氣湯的藥理。先談陽明府證的病理: 陽明府證是因燥熱結實于腸,腸間氣機不利,以致呈現腹滿便秘等證。但由于氣機不利有微甚的不同,故方治因有大、小、調胃承氣之分。所謂承就是順的意思,承氣也就是順氣的意思,由于腸間氣機不利,所以要順氣,用承氣二字作湯名,是深合陽明府證的病理的。因此,顧名思義,我們對承氣湯證的病理就不難得其要領了。再談三承氣湯的藥理: 三承氣湯都屬下劑,其中以大黃湯滌腸間實熱為主,并以芒硝潤燥軟堅和枳、樸行氣寬腸為佐。調胃承氣湯消、黃并用以潤燥瀉熱,而不用枳、樸以行氣,可知是主治腸間燥熱結甚而氣滯不甚的陽明府證;小承氣湯大黃與枳樸并用以瀉熱行氣,而不用芒硝以潤燥軟堅,可知是主治腸間氣機滯甚而燥結不甚的陽明府證;大承氣湯則硝、黃、枳、樸全用,可知是主治腸間燥熱結甚和氣機滯甚的陽明府證。

      調胃承氣湯證: 《傷寒論》有關調胃承氣湯證條所記述的主要證候是蒸蒸發熱、心煩、語、腹脹滿等。蒸蒸發熱和大小承氣湯證的潮熱或微熱不同,因為蒸蒸發熱是說明熱勢很盛(白虎湯證實際上也是蒸蒸發熱,但無腹脹滿等陽明府證與調胃承氣湯證有別);而潮熱是說明日晡時才發熱,不是日晡時就不發熱;至于微熱則更說明熱勢輕微,都和蒸蒸發熱顯然易別。由此并可以體會出,調胃承氣湯證實即白虎湯證的進一步發展而由經及府未久者,故雖燥熱亢盛而氣滯不甚,只宜用硝、黃以潤燥瀉熱,不需用枳、樸以行氣。而且正由于氣滯不甚,熾盛于內的熱邪才得以暢然無阻地蒸發于外,呈現蒸蒸發熱;如果氣滯很甚的話,熱邪內結,外熱反見輕微,甚至只能隨著陽明旺于申酉的時候而發潮熱。心煩是因陽明燥熱亢盛,胃絡通心所致,但輕則只現心煩,重則必發語。腹脹滿是因陽明府中燥熱壅遏所致。腹滿是自覺腹內滿悶不舒,腹脹是他覺腹皮繃急,腹脹多兼滿(即內有滿悶之情而外有脹急之形),腹滿不一定兼脹,因為腹脹是腹滿的進一步發展。但這個證候的形成,有因于太陰寒濕凝滯的,其腹脹滿必下利而舌白脈沉遲無力;有因于陽明燥熱壅遏的,其腹脹滿必便秘而舌黃脈沉數有力。而且陽明府證的腹脹滿有大、小、調胃之分,調胃承氣湯證是因陽明府中燥熱亢盛而氣滯不甚所致,熱主豐隆,故多脹甚,腹雖拒按而不大痛;小承氣湯證是因陽明府中氣滯較甚而燥熱不甚所致,故多滿甚,而腹痛拒按;大承氣湯證是因陽明府中燥熱結甚和氣機滯甚所致,故多脹滿兩甚而疼痛不可近手。

      小承氣湯證: 《傷寒論》有關小承氣湯證條所記述的主要證候是潮熱、汗出、腹滿、不大便、脈滑而疾等,這是因為陽明府中氣滯較甚而燥熱不甚所致。它與調胃承氣湯證比較,此則偏于氣滯,故方中大黃與枳、樸并用以瀉熱行氣;彼則偏于燥結,故方中大黃與芒硝并用以瀉熱潤燥。它與大承氣湯證比較,小承氣湯是一種和緩的下劑,大承氣湯是一種猛烈的下劑,《傷寒論》有用小承氣湯為“藥探”來測定大承氣湯證是否成熟的例子,可見小承氣湯實為大承氣湯的先著。

      大承氣湯證: 《傷寒論》有關大承氣湯證條所記述的主要證候是潮熱、汗出、語、腹脹滿痛、不大便、脈沉實等。但詳細來說,則有:

      1 癥狀方面:  潮熱,時有微熱,身微熱,發熱,汗出,汗多;② 不大便,大便難,腹脹滿痛,繞臍痛,口燥咽干;③ 煩躁,懊,語,獨語如見鬼狀,不識人,循衣摸床,惕而不安,直視,目中不了了睛不和;④ 短氣而喘,喘冒不能臥。

      2 脈象方面: 沉遲、實、弦、滑數、澀或微澀: 由于陽明府中燥熱結甚和氣機滯甚,故現①、②類癥;胃家燥熱化火上炎,熏蒸清竅,擾亂心神,故現③類癥;中焦結實,阻膈之降,以致呼吸不利,故現④類癥,是即《金匱》所謂“吸而微數,其病在中焦實也,當下之則愈”。至于脈現沉實弦滑數等是因陽明府中燥熱結實所致,顯而易知。惟現遲脈則頗令人費解,一般來說,熱病多現數脈,寒病多現遲脈,陽明府有實熱,似乎應現數脈而不應現遲脈,但為什么會現遲脈呢?這是因為陽明府中燥熱結實,氣機滯澀已甚,即所謂“熱極似寒”的現象,這個遲脈,必然是沉取有力的遲脈,而決不是沉取無力的遲脈,如果屬于后者,那就決不是陽明實熱證,而成為太陰虛寒證了。此外,陽明府實證而現脈微澀的,則屬邪實正虛,下之則邪去正必脫,不下則邪實正亦危,所以《傷寒論》在大承氣湯證條說到“澀者死”和“脈反微澀者,里虛也,為難治”。

      《傷寒論》中有好幾條下利的承氣湯證,承氣湯證本應便閉而反下利的,后世把它叫做“熱結旁流”證,這是因為陽明府中熱實,燥屎堅結,燥熱已極,引動風木,肝氣疏泄太過,甚至膽液流入腸間,故現下利色純青,語,心下痛,口干燥,脈滑數等證,前一證即風木內動,膽液下流所致;后四證即燥熱亢盛、津液受傷所致?!夺t宗金鑒》說“其下利之物,又必稠粘臭穢”,這是合乎臨床實際的。因為下利有寒有熱,寒利必澄徹清冷而無甚臭氣,熱利必暴注下迫而稠粘臭穢。

      凡用大承氣湯必須測定腸中大便鞕否。必大便鞕,才可使用,否則不宜用。測定的方法主要有如下幾種:

      1汗: 陽明府實證必汗出多的大便始鞕,如果汗不出或汗少的則大便未鞕;

      2小便: 陽明府實證必小便利的大便始鞕,如果小便不利而少的則大便未鞕;

      3藥探: 陽明府實證服小承氣湯轉矢氣的為大便已鞕,如果不轉矢氣的為大便未鞕。

      此外,再就茵陳蒿湯證、梔子柏皮湯證、麻黃連召赤小豆湯證、麻子仁丸證和蜜煎證來談一談。

      茵陳蒿湯證、梔子柏皮湯證、麻黃連召赤小豆湯證: 黃疸是因濕熱菀蒸蘊釀變化而成,故《內經》有“濕熱相交,民當病疸”的記述。其證屬陽明與太陰同病所致,假使其病純屬陽明而不涉及太陰的,則只現陽明燥熱證,如在經的壯熱煩渴自汗脈洪大,或在府的潮熱語便閉腹滿疼痛拒按脈沉實等;純屬太陰而不涉及陽明的,則只現太陰寒濕證,如吐利腹滿時痛脈沉遲等,都不致發生黃疸。黃疸現證是一身面目都發黃色,而以目黃為其特征,故《內經》指出“目黃者曰黃疸”。但由于脾胃有強弱,濕熱有偏勝,因而黃疸有陽黃和陰黃的區別,陽黃屬熱勝于濕,主證必現皮膚色黃如同橘黃的鮮明,兼證多現大便秘結,小便黃赤短澀,發熱口渴脈數等,治法以清解為主;陰黃屬濕勝于熱,主證必現皮膚色黃如同熏黃的晦暗,兼證多現大便溏瀉,小便黃短渾濁,多不發熱,或有微熱,口不渴,脈遲等,治法宜清溫并用。這三方都是主治陰黃證的,茵陳蒿湯(茵陳蒿、梔子、大黃)法兼清、下,主治陽黃現有腹滿便閉等陽明里實證的;梔子柏皮湯(梔子、黃柏、甘草)法專清解,主治陽黃不兼有寒熱無汗以及腹滿便閉等表里證的;麻黃連軺赤小豆湯(麻黃、連軺、赤小豆、杏仁、甘草、生姜、大棗、生梓白皮)法兼清、汗,主治陽黃現有發熱惡寒無汗等太陽表實證的。至于陰黃證《傷寒論》雖有記述,但未出方,當從《金匱》及后世方書中尋求治法。大致陰黃證現皮膚色黃而晦暗,身重,便溏,腹滿,小便不利的,多用茵陳五苓散(即五苓散加茵陳蒿);甚則小便自利而身寒脈遲的多用茵陳附子湯(茵陳蒿、附子、干姜);更甚而肢厥嘔逆的,我用茵陳吳茱萸湯(茵陳蒿、吳茱萸、附子、干姜、木通、當歸)等。

      麻子仁丸證、蜜煎證: 麻子仁丸(麻子仁、杏仁、芍藥、大黃、枳實、厚樸)屬潤下法,它能彌補三承氣湯攻下法的不足。凡陽明府中有熱而太陰陰液不足,因脾土枯燥而約束大便不行的,叫做“脾約證”,這就不能單用承氣湯瀉下陽明的實熱,而必須兼用麻、杏、芍等滋養太陰的陰液,以潤下為法,才能達到便通病愈的目的。但脾約證的大便難和承氣證的大便難,應該怎樣鑒別呢?簡單地說,脾約證的大便難,脈必浮澀,并不兼有潮熱語等證;承氣證的大便難,脈多沉滑,且必兼有潮熱語等證。此外,脾約證除了應用麻子仁丸潤通于內以外,還可兼用蜜煎(食蜜)或豬膽汁或土瓜根汁等從肛門外導。

      在這里,應該說明: 陽明表證即經證,以白虎湯證為主,陽明里證即府證,以三承氣湯為主,這是就陽明范圍而言。若就三陽范圍而言,則太陽病屬表而陽明病屬里。又在一般情況下,陽明經證多從太陽表實證進一步發展而來,陽明府證多從陽明經證進一步發展而來。

      三、 少陽病

      少陽病分三型,即正型(半表半里)和偏表型、偏里型,必須細辨。

      1正型(半表半里)

      正型的少陽病,即半表半里證的既不偏于表也不偏于里者,它以往來寒熱與胸脅苦滿為主證,并以小柴胡湯為主方。

      小柴胡湯證: 正型的少陽病,必現往來寒熱或胸脅苦滿的主證。往來寒熱是因邪在半表半里,邪正相爭,時而陰進陽退而惡寒,時而陽進陰退而發熱所致;胸脅苦滿是因寒熱虛實夾雜之邪壅遏在少陽所主的胸脅(主要在脅)所致。病既屬于寒熱虛實夾雜,就非使用和解的方法不能取效,而小柴胡湯(柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗)就是和法的主方,從此方內容來看,柴、芩、姜、棗相配可以和表里,姜、夏、草、芩相配可以和寒熱,參、草、柴、芩相配可以和虛實,故能主治本證。正型的少陽病除了必須具備上述主證外,還多兼現有心煩、喜嘔、默默不欲食、脈浮弦等證,這是因為少陽風木挾火上炎,擾胃乘心所致,仍然宜用小柴胡湯。假使少陽風火偏盛而現口苦咽干目眩目赤耳聾耳前后腫等證的,那就非小柴胡湯所能勝任,而宜選用黃芩湯之類了。此外,小柴胡湯還能主治“熱入血室”證,所謂“熱入血室”,就是婦人在月事期中患少陽病,雖然在臨床上有先病少陽后行經水和先行經水后病少陽的不同,但只要出現了如《傷寒論》所說的寒熱如瘧、胸脅下滿、晝日明了暮則譫語、經水適來或適斷等證的,就都叫做“熱入血室”,而宜內服小柴胡湯,外用針刺期門穴。

      2偏表證

      偏表型的少陽病,即半表半里證的偏于表者。它除具有往來寒熱(寒多熱少)或胸脅苦滿的主證外,還多兼有頭痛身疼等證,如柴胡桂枝湯證和柴胡桂枝干姜湯證等。

      柴胡桂枝湯證: 本證屬少陽半表半里證的偏表型者,也可以說是太陽少陽同病。從《傷寒論》柴胡桂枝湯證條所說的“傷寒六七日,發熱微惡寒,支節煩痛,微嘔,心下支結,外證未去者,柴胡桂枝湯主之”來看,傷寒病至六七日,仍現發熱惡寒支節煩痛證,可知太陽表邪未解;同時又現心下支結微嘔證,可知病邪已入少陽。心下支節的“支”字要注意,因為心下部位分支向兩旁就是脅肋部位,故心下支結證實包括脅下滿在內。微嘔證有些注家認為即少陽喜嘔之兆。柴胡桂枝湯(即小柴胡湯與桂枝湯合方)具有雙解太陽少陽病邪的作用,故能主治本證。

      柴胡桂枝干姜湯證: 本證也屬少陽半表半里證的偏表型者。但與柴胡桂枝湯證比較,彼屬病在少陽兼太陽,此屬病在少陽兼太陽與陽明。所以本證既現有往來寒熱胸脅滿微結心煩等證,又現有頭汗出小便不利口渴等證。柴胡桂枝干姜湯(柴胡、桂枝、干姜、瓜蔞根、黃芩、牡蠣、甘草)具有兼解三陽病邪的作用,如既重用柴胡等以和解少陽,又兼用桂枝等以汗解太陽和瓜蔞根等以清解陽明,一方具備三法(和、汗、清),故能主治本證。

      3偏里型

      偏里型的少陽病,即半表半里證的偏于里者。其中又有兼陽明和兼厥陰的區別,兼陽明的如黃芩湯證、大柴胡湯證和柴胡加芒硝湯證;兼厥陰的如柴胡加龍骨牡蠣湯證等。

      黃芩湯證、黃芩加生姜半夏湯證: 偏表型的少陽病,正氣偏向于表以抗病,多兼太陽表證,如支節煩疼等,因未涉及陽明故多大便正常,宜用柴胡桂枝湯主治。偏里型的少陽病,正氣偏向于里以抵病,多涉陽明,其陽邪上熏則現口苦咽干目眩等證,其陽邪下迫則現挾熱下利等證,宜用黃芩湯(黃芩、芍藥、甘草、大棗)主治。本方只取小柴胡湯中的黃芩、甘草、大棗三味,并另加一味芍藥,以清和里熱而平熄風木之邪,故為偏里型的少陽病之主方。若不僅下利而且嘔吐的,則其正氣仍有向上向外之勢,可知半表之邪未凈,又當加用小柴胡湯中的生姜、半夏二味于黃芩湯中,這就仍然成為和解表里法了。

      大柴胡湯證、柴胡加芒硝湯證: 本證都屬少陽半表半里證的偏里型者。從《傷寒論》有關條文來看,大柴胡湯證是: 往來寒熱,心下痞鞕,煩,嘔,下利等;柴胡加芒硝湯證是: 胸脅滿,潮熱,嘔,利等。它們除了具有往來寒熱或胸脅苦滿的少陽主證外,還都兼有嘔吐下利的陽明證。嘔吐下利證有寒熱虛實之分,屬于虛寒的嘔吐下利,多現澄徹清冷而舌白脈遲無力等;屬于實熱的嘔吐下利,多現暴注下迫而舌黃脈數有力等。前者病在太陰,后者病在陽明。本證的嘔吐下利屬之于后者。正由于本證病在少陽而兼有燥熱亢盛于陽明,所以大柴胡湯(即小柴胡湯去人參生姜加芍藥枳實大黃)和柴胡加芒硝湯(即小柴胡湯加芒硝)都在小柴胡湯的基礎上加用大黃或芒硝以瀉熱潤燥。

      以上三方,都屬于偏里型的少陽病,但黃芩湯證是病偏少陽的半里而兼涉及陽明者;大柴胡湯證和柴胡加芒硝湯證是病在少陽的半表半里而兼涉及陽明者。

      柴胡加龍骨牡蠣湯證: 本證也屬少陽半表半里證的偏里型者。但和以上三方不同,彼屬病在少陽兼陽明,此屬病在少陽兼厥陰。從《傷寒論》“傷寒八九日,下之胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉側者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之”條來看,傷寒病至八九日不解,病入少陽,少陽病是禁用汗、吐、下法的,所以《傷寒論》說“少陽不可發汗,發汗則譫語”,又說“不可吐下,吐下則悸而驚”。假使醫者不用和解而誤投攻下,徒然傷耗陰液,助長少陽陽邪,少陽與厥陰相表里,少陽陽邪猖獗,引動厥陰風木,上擾心神,故現煩驚譫語小便不利等證。其胸滿必是旁連脅滿,而且還可能兼有疼痛,這可從胸滿與一身盡重不可轉側同時出現看出來。柴胡加龍骨牡蠣湯(即小柴胡湯去甘草加龍骨牡蠣鉛丹茯苓桂枝大黃)具有和解少陽與鎮定厥陰的作用,故能主治本證。

      以上柴胡桂枝湯證、柴胡桂枝干姜湯證、黃芩湯證、大柴胡湯證、柴胡加芒硝湯證和柴胡加龍骨牡蠣湯證等,原列在《傷寒論》太陽篇中,本文因其實屬小柴胡湯證類,故移此以便研究。

      四、 太陰病

      太陰病分表里兩證,表證為里虛挾表,亦即太陰與太陽同病,里證之中又有純虛和夾實的不同,必須細辨。

      1表證

      《傷寒論》六經以三陽主表,屬邪實當攻,三陰主里,屬正虛宜補。但三陽也有里證,三陰也有表證,因為六經的經脈淺在于體表,而其與經脈相連貫的臟腑則深居于體里,六經都有病在經脈或臟腑的區別,所以各有其表證和里證。

      桂枝人參湯證: 太陰表證為里虛挾表,也可以說是太陰與太陽同病,如桂枝人參湯即理中丸加桂枝,主治外有發熱惡寒等太陽表證而內有下利胸痞等太陰里證者,便是例證,詳見“太陽病”中,可以參看。

      2里證

      太陰里證有純虛和夾實的區別。而純虛證中又有陽虛和陰陽兩虛之分,陽虛如理中丸證、甘草干姜湯證和厚樸生姜半夏甘草人參湯證;陰陽兩虛如小建中湯證和桂枝加芍藥湯證;夾實如桂枝加大黃湯證。

      理中丸證: 《傷寒論》所說的“太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛,若下之,必胸下結鞕”,即太陰病的主證,而其主方即理中丸?!秲冉洝氛f:“太陰之上,濕氣主之。”故太陰病多現濕證,如濕邪上泛則吐而食不下,濕邪壅中則腹滿時痛甚至胸下結鞕,濕邪下趨則下利等。然必太陰陽虛,濕邪始能為患,而太陰之陽所以虛,或因體素中寒而外邪直中,或由失治與誤治傷及中氣而外邪內陷。其病所在腸胃之間,與陽明部位相同,但其性質則相反,因為《內經》說:“陽明之上,燥氣主之”,燥和濕是對立的。而陽明燥邪之所以得逞其勢,或在經而現壯熱自汗煩渴引飲脈浮洪等證,或在府而現潮熱汗出便閉腹滿疼痛拒按脈沉實等證的,其太陰之陽必實而不虛。所以有“實則陽明,虛則太陰”之說。正由于陽明病屬陽旺而燥熱亢盛所致,所以宜用白虎湯或承氣湯的清、下法。太陰病屬陽衰而寒濕凝滯所致,所以宜用理中丸(干姜、白術、人參、甘草)的溫、補法。又理中丸也是寒霍亂的主方。因為證現吐利舌白脈沉遲的寒霍亂,就是因為太陰陽虛而寒濕內擾胃腸所致。故《內經》有“太陰所至,為中滿霍亂吐下”和“足太陰厥氣上逆則霍亂”之說。理中丸具有溫補中氣而化寒濕的作用,故能主治。至于證現吐利舌黃脈滑數的熱霍亂,則屬暑熱內擾胃腸所致,法宜清解,如芩連劑等,理中丸又當禁用。此外,理中丸還能主治大病差后喜唾久不了了證,這是因為病后脾胃陽虛,運化無力,內生寒飲所致。理中丸既能溫補脾胃而化寒飲,故可主治。理中丸證原列在《傷寒論》霍亂及差后勞復篇中,本文根據歷來譫家意見,移列于此。

      甘草干姜湯證: 甘草干姜湯(甘草、干姜)所主治的肢厥煩躁吐逆咽干等證,是由如桂枝加附子湯所主治的陰陽兩虛證誤攻其表而形成的。凡屬陰陽兩虛的病證,治法雖然應當以扶陽為主,但還須兼顧其陰。這里選用的甘草干姜湯,就包含著扶陽顧陰的深意,因為這個方子里面的甘草的分量倍于干姜(甘草四兩,干姜二兩),而且干姜是炮黑用,干姜炮黑則變辛溫為苦溫,它和加倍分量的甘草相配合,具有扶陽顧陰的作用,故能主治本證。

      厚樸生姜半夏甘草人參湯證: 在發汗后所出現的腹脹滿證,有寒熱虛實之別。一般來說,屬寒的腹脹滿必按之濡軟,彈之聲濁,并多兼有小便清,大便泄瀉,脈沉遲無力等證;屬熱的腹脹滿必腹皮繃急,彈之聲清,并多兼有小便赤,大便秘結,脈沉數有力等證;屬實的腹脹滿必拒按而脈實,邪不去則脹滿不稍減;屬虛的腹脹滿必喜按而脈虛,多勞多思多食則脹滿加甚,少勞少思少食則脹滿減輕?!秱摗逢柮鞑〉母姑洕M證屬熱屬實,太陰病的腹脹滿證屬寒屬虛。厚樸生姜半夏甘草人參湯(厚樸、生姜、半夏、甘草、人參)所主治的腹脹滿證,是屬太陰虛寒所致。因為本方與理中丸同屬太陰溫補法。但本方補中有攻(人參是用一兩,而厚樸則用至半斤),和理中丸功專溫補者同中稍異。因此,太陰病氣虛較甚而氣滯不甚的,宜用理中丸主治;氣滯較甚而氣虛不甚的,宜用本方主治。

      小建中湯證: 陽明與太陰相為表里,部位同在胃腸,胃腸有病,實則屬之于陽明,虛則屬之于太陰,已如上述。小建中湯證和理中丸證同屬太陰里虛證,但理中丸證屬陽虛,土虛;小建中湯證屬陰陽兩虛,不僅土虛,而且木旺。如《傷寒論》小建中湯證條所說的腹中急痛而脈弦或澀,即木菀土中所致;又所說的心悸而煩,即風木內動,上擾心神所致。病既屬于土虛木旺,治法自應扶土抑木。小建中湯即桂枝湯倍芍藥加飴糖,桂枝湯本屬太陽中風表虛證的解肌法,具有滋陰和陽調和營衛的作用,其中桂、姜、甘、棗并能溫養胃氣,今倍芍藥而加飴糖,乃由解肌法一變而為建中法了。因為桂枝湯中辛味和甘酸味的藥分量相等(桂枝與芍藥各三兩),其辛味的藥尚能走表以解饑;小建中湯內甘酸味的藥遠超于辛味的藥(芍藥倍于桂枝,即芍藥六兩而桂枝三兩,并加飴糖),其辛味的藥為酸所收為甘所緩而不能走表以解肌,但潛于里而協同甘酸味的藥以扶土抑木,木平土安,則腹痛除而悸煩止。

      以上三方原列《傷寒論》太陽篇中,本文因其病機重心已在太陰,故移列于此。

      桂枝加芍藥湯證: 本證是因太陽病誤下而邪陷太陰所致,故證現腹滿時痛,這和小建中湯證的腹中急痛同理,其脈亦必或弦或澀,不過腹滿時痛較之腹中急痛為輕而已。此方和小建中湯比較,只少飴糖一味,他藥完全相同,因此,桂枝加芍藥湯雖無建中之名,而有建中之實。

      桂枝加大黃湯證: 本證可以有兩說,即表里雙解說和虛實夾雜說。其關鍵在于桂枝湯中的芍藥,如果芍藥和桂枝等量而加大黃則屬表里雙解法;如果芍藥倍于桂枝而加大黃則屬虛實夾雜法。但因《傷寒論》原文所載的桂枝加大黃湯是芍藥倍于桂枝而加大黃,所以我認為本證是因太陽病誤下而外邪內陷太陰與陽明同病,虛實夾雜所致。由于太陰虛,故在桂枝湯中倍芍藥以扶土抑木,由于陽明實,故又加用大黃以蕩滌腸胃,這就可以達到去邪而不傷正的目的。但桂枝加芍藥湯證的腹滿時痛必喜按,桂枝加大黃湯證的腹大實痛必拒按。前者屬虛證,多證虛脈亦虛;后者屬虛實夾雜證,多證實而脈虛,可資鑒別。

      五、 少陰病

      少陰病分表里兩證,表證為里虛挾表,亦即少陰與太陽同病,其中并有表實和表虛的區別;里證之中又有陽虛、陰虛和陰陽兩虛的不同,必須細辨。

      1表證

      少陰表證為里虛挾表,也可以說是少陰與太陽同病。但其中有表實和表虛的區別,表實如麻黃細辛附子湯證和麻黃附子甘草湯證;表虛如桂枝加附子湯證和桂枝去芍藥加附子湯證等。

      麻黃細辛附子湯證、麻黃附子甘草湯證: 這兩證都是因為少陰直中傷寒兼太陽表實所致,只是前證較重于后證而已。它們都以發熱惡寒無汗而脈沉為主證,但在其病初起的時候,因為表邪方盛里而虛未甚,其證必發熱較甚而脈沉多兼緊,故宜用麻黃細辛附子湯(麻黃、細辛、附子)一方面用附子以扶陽固本,另一方面用麻黃配細辛以急汗,是屬少陰汗劑之重者;若病至二三日的時候,由于表邪漸減而里虛較甚,其證必發熱輕微而脈沉多兼緩(但必不微,如果脈現沉微,則屬四逆湯證),故宜用麻黃附子甘草湯(麻黃、附子、甘草)一方面用附子以扶陽固本,另一方面用麻黃配甘草以緩汗,是少陰汗劑之輕者。

      桂枝加附子湯證、桂枝去芍藥加附子湯證: 這兩證都是因為太陽表虛兼少陰里虛所致,只是桂枝加附子湯證屬陰陽兩虛,而桂枝去芍藥加附子湯證純屬陽虛,稍有不同而已。詳見“太陽病”中,可以參看。

      2里證

      少陰里證有陽虛、陰虛和陰陽兩虛的不同。

      1 陽虛證: 少陰陽虛證中有純虛和挾水之別,而純虛這中又有陽氣衰微、飛越(格陽證)和滑脫之分,陽氣衰微的如四逆湯證和附子湯證;陽氣飛越的如白通湯證和通脈四逆湯證;陽氣滑脫的如桃花湯證,赤石脂禹余糧湯證和禹余糧丸證等。至于陽虛挾水的則有茯苓四逆湯證和真武湯證等。

      四逆湯證、四逆加人參湯證、四逆散證: 《傷寒論》聽說的“少陰之為病,脈微細,但欲寐”,是包括少陰寒熱兩證在內而言的。因為少陰主心腎,心屬火,腎屬水,人在健康時,由于心腎相交,水火既濟,陰陽調和,故能形神安泰。如果少陰有病而陰陽不和,那就或因陽盛陰衰水從火化而為少陰熱證,或因陰盛陽衰火從水化而為少陰寒證了。少陰寒證為什么會現脈微欲寐呢?脈微是因陽氣不足以鼓動血行,血行無力,故脈的跳動輕微;欲寐是因陰盛陽衰,陽氣不足以充養頭腦,故神疲欲睡。少陰熱證為什么會現脈細欲寐呢?脈細是因陰血不足以內充血脈,脈中血少,故脈形為之細??;欲寐是因陰衰陽盛,陽熱上熏頭腦,故神志昏沉欲睡。但從脈的微細來辨別少陰寒熱二證倒還容易,若從證的欲寐來辨別少陰寒熱二證就比較細致了。少陰寒證的欲寐是一種神疲的欲寐,必寐而安靜,并多現有神識清明,無熱身寒甚至肢厥,口不渴,小便白,舌淡,脈微等證;少陰熱證的欲寐是一種神昏的欲寐,必寐而煩擾不寧,并多現有神識不清,甚至神昏語,身熱不寒,口渴,小便赤,舌絳,脈細等證。

      四逆湯(附子、干姜、甘草)具有扶陽溫經的作用,為少陰里寒證的主方。所謂四逆就是指四肢厥逆而言,四肢厥逆證有寒厥和熱厥的區別,熱厥以厥而手足指甲紫,手足心熱,唇紫等為主證,并多兼有身熱煩渴舌苔黃脈滑數,或身熱語便秘腹滿疼痛拒按舌苔黃或黑脈沉實或沉伏等證,宜用白虎湯或大承氣湯主治,此屬陽明病。至于四肢厥逆而泄利下重的四逆散(柴胡、芍藥、枳實、甘草)證,是因木郁土中所致,也屬于熱厥的范圍。寒厥以手足指甲青,手足心亦冷,脣青等為主證,并多兼有無熱身寒,口不渴,下利清谷,舌苔淡白,脈沉微等證,宜用四逆湯主治,此屬少陰病。

      四逆加人參湯(即四逆湯加人參)具有扶陽益氣的作用,它和四逆湯雖然同屬溫補法,但四逆湯偏重于溫,而四逆加人參湯則溫與補并重。因此,四逆加人參湯證較之四逆湯證為尤重。如《傷寒論》所說的:“惡寒脈微而復利,利止,亡血也,四逆加人參湯主之”,既有惡寒脈微的亡陽證,又有下利太過以致利無可利而利自止的亡血證,可見少陰虛極,所以必須在四逆湯中加人參以益氣生血。

      附子湯證: 少陰直中傷寒,呈現身體痛,骨節痛,背惡寒,手足寒,口中和,脈沉微等證的,宜用附子湯主治。身體痛骨節痛是因表寒收引筋脈所致。背惡寒是因太陽寒盛而少陰陽虛所致。但這里所說的背惡寒實包括通身怯寒在內,只是背部怯寒尤甚罷了,因為背雖屬于太陽部位,而太陽的底面便是少陰,手少陰心居于胸背之間,足少陰腎氣循督脈上背,如果少陰陽虛已甚,則除通身怯寒外,其背部必更覺怕冷。手足寒脈沉微是因少陰陽虛不能鼓動血行充達四肢所致??谥泻褪侵缚谥械粺o味而言??马嵅f:“口中兼咽與舌言,少陰之脈循喉嚨,挾舌本,故少陰有口干舌灱咽痛等證,此云和者,不灱干而渴,火化幾于息矣。”此說可供參考。附子湯(附子、人參、白術、茯苓、芍藥)中用扶陽的附子為主,其用量倍于四逆等方,并配以益氣的參、術、苓等,所以成為溫補少陰的峻劑。至其方中用芍藥的理由大約有二,一為少陰陽虛已極,在大劑溫補中兼用收斂陽氣的芍藥,可以防止陰盛格陽;二為本證有身體痛骨節痛,兼用芍藥,可以和營止痛。

      干姜附子湯證: 本證是因太陽病誤治邪陷少陰所致。從其現證脈沉微晝日煩躁不得眠夜而安靜身無大熱等來看,可見少陰陰寒太盛,微陽難以內守,已呈格陽現象。因為煩躁身熱與脈沉微同時并見,就表明了脈沉微是陰盛于內,而煩躁身熱是格陽于外的緣故。至于煩躁晝作夜止的理由,是因晝屬陽,夜屬陰,煩躁為陰陽相爭的現象(不論煩躁是屬陽盛抑或陰盛)本證由于陰寒太盛,體內衰微的陽氣必得體外晝間的陽氣相助,才能有力與陰爭,所以煩躁晝作夜止。干姜附子湯(干姜、附子)的作用,柯韻伯說得對:“……故用干姜附子回陽以配陰,姜附陽中陽也,生用則力更銳,不加甘草則勢更猛,比之四逆為更峻,救其相離,故當急也。”因此,干姜附子湯證應與四逆、白通、通脈等證互看,四逆湯證雖屬陰盛陽衰,但陽氣尚能內守,故用姜附扶陽必配甘草以緩其猛烈之性;干姜附子湯證則與白通湯證、通脈四逆湯證同屬格陽證,都是因為陰寒太盛而微陽不能內守所致。但干姜附子湯證較輕于白通湯證,而白通湯證較輕于通脈四逆湯證,同中稍異。

      白通湯證、白通加豬膽湯證: 本證是陰盛格陽所致,故現肢厥脈微下利而干嘔心煩。因為肢厥脈微下利與干嘔心煩同時并見,就表明了陰盛于內而格陽于上的緣故。正由于格陽證是因陰盛于內格陽于上或外、陰陽相離所致,所以治法除了應該峻溫以化陰寒外,還必須交通陰陽,使之由離而合,才能轉危為安。白通湯(附子、干姜、蔥白)既用姜附峻溫扶陽,又用蔥白交通陰陽,故能主治本證。假使寒極格熱而服藥即吐的,當用白通加豬膽湯(即白通湯加豬膽汁、人尿),即在白通湯中加用咸寒的人尿和苦寒的豬膽汁以反佐之,才能收效。什么叫做反佐呢?如王太仆說:“熱與寒背,寒與熱違,微小之熱為寒所折,微小之冷為熱所消,大寒大熱必能與違性者爭,與異氣者格,是以圣人反其佐以同其氣,令聲應氣求也。”這就是《內經》所謂“從者反治”的治療原則。

      通脈四逆湯證、通脈四逆加豬膽湯證: 本證也是因為陰盛格陽所致。陰盛于內,故現汗出、肢厥而拘急、脈微欲絕、下利清谷、或腹痛等證;格陽于上與外,故現面赤、干嘔、咽痛、身熱不惡寒等證,所以宜用通尿四逆湯(附子、干姜、甘草)大劑溫補以挽回飛越于上與外的微陽。本方即四逆湯,但在用量上此重彼輕而已。根據某些注家意見,認為本方必有人參和蔥白。如柯韻伯說:“夫人參所以通血脈,安有脈微欲絕而不用者,舊本乃于方后面色赤者加蔥,利止脈不足者加參,豈非抄錄者之疏失于本方而蛇足于加法乎?”李纘文也說“加參方名通脈。”我很同意。假使寒極格熱而服藥即吐的,當用通脈四逆加豬膽湯,即在通脈四逆湯中加用苦寒的豬膽汁以反佐之,才能收效。

      桃花湯證: 下利膿血證有實熱和虛寒的區別,屬于實熱的下利膿血,多兼身熱煩渴舌絳脈數有力等證,治以清法為主;屬于虛寒的下利膿血,多兼無熱身寒舌淡脈數無力甚至肢厥脈微等證,治以溫法為主。桃花湯所主治的下利膿血是屬虛寒證。因為少陰病至二三日至四五日之久,而現下利不止,便膿血、腹痛、小便不利等證,已有滑脫之象,顯屬少陰虛寒。并可推知必然尚有上述虛寒證候伴隨存在。桃花湯(赤石脂、干姜、粳米)中重用溫澀的赤石脂以固脫為主,并用辛熱的干姜以溫化里寒和甘平的粳米以補養內虛為佐,組成為一個具有溫補固澀作用的方劑,故能主治本證。

      赤石脂禹余糧湯證: 本證是因幾經誤下,大傷陽氣所致,故呈現下利不止的滑脫現象。赤石脂禹余糧湯(赤石脂、禹余糧)具有固澀作用,故能主治下焦滑脫證?!秱摗分委熛吕C,有瀉心、埋中、固澀、滲利等法。病在中焦,寒熱互結,虛實夾雜,證現心下痞滿嘔利腸鳴的,宜用瀉心法,如半夏瀉心湯等;純屬虛寒,證現吐利腹滿時痛脈沉遲的,宜用理中法,如理中丸等;病在下焦,證現下利滑脫不止的,宜用固澀法,如赤石脂禹余糧湯等;證現下利不止而小便不利,用固澀法不效的,宜用滲利法,如五苓散等。

      禹余糧丸證: 禹余糧丸所主治的是“汗家重發汗,必恍惚心亂,小便已陰疼”等證。汗家陽氣素虛,雖在有表證時,不可用麻黃湯等發汗,否則有使陽氣散脫的危險。本證恍惚心亂是心陽已有虛脫的情勢,小便已陰疼是腎陽衰微內寒收引陰筋的現象,是屬少陰虛寒證。因此,本證治法必須大補固脫。所以喻嘉言說:“此病在氣分,宜于澀以固脫之外,大補陽氣則當矣。”禹余糧丸方雖失傳,但從禹余糧主藥來看,已符合本證治宜澀以固脫的原則,并可推知本方里面必然配合有大補陽氣如人參附子之類的藥在內(古本《傷寒論》載禹余糧丸為禹余糧、人參、附子、五味子、茯苓、干姜六味藥,甚為合理,足供參考)。

      茯苓四逆湯證: 本證煩躁是因太陽病誤治而邪陷少陰所致。凡病經誤汗下后而發生的煩躁多屬虛證,但煩躁虛證有陰虛和陽虛的區別,誤治亡陰,陰虛則火旺,其證必煩躁而身熱舌絳脈細弦數;誤治亡陽,陽衰則陰盛,其證必煩躁而肢厥舌淡脈沉微。茯苓四逆湯證條所記述的煩躁證候雖不完備,但從方測證,必屬誤治亡陽所致,則本證除煩躁外,尚可能兼有肢厥脈微等。而且還可能兼有心下悸小便不利等,因為茯苓四逆湯(茯苓、人參、附子、干姜、甘草)中重用茯苓利水為主,并輔以溫補的參、草、姜、附等,是一個具有利水扶陽作用的方劑的緣故。

      真武湯證: 真武湯所主治的頭眩、身動、振振欲僻地、心下悸、小便不利、腹痛、下利、四肢沉重疼痛、脈沉微或兼咳嘔等證,是因少陰陽衰陰盛水氣泛濫所致。“真武”是北方水神名,方名“真武”,包含著治水的意義在內。真武湯(茯苓、生姜、附子、白術、芍藥)中用苓、姜、附、術利水扶陽為主,并兼用收斂的芍藥以防陰盛格陽,故能主治本證。至于本證有兼發熱者,是因表邪未凈所致;但因少陰陽虛已甚,水氣泛濫為患,已經呈現出悸、眩、、振的險象,可見里證急于表證,故仍以真武湯救里為主。

      2 陰虛證: 少陰陰虛證主要是心煩不眠的黃連阿膠湯證。其次是咽痛的豬膚湯證以及甘草湯證、桔梗湯證等。至于苦酒湯證和半夏散及湯證的咽痛應屬少陰寒證范圍,令附于此,以便對照。

      黃連阿膠湯證: 黃連阿膠湯所主治的心中煩不得臥證,是因少陰陽盛陰衰水從火化所致。并可推知必尚兼有舌絳脈細弦數等證;黃連阿膠湯(黃連、黃芩、阿膠、芍藥、雞子黃)一方面用黃連黃芩以清火,另一方面用阿膠芍藥以滋水,并用雞子黃以鎮心寧神,故能主治本證。

      豬膚湯證、甘草湯證、桔梗湯證、甘酒湯證、半夏散及湯證: 少陰咽痛有寒證和熱證的區別,如柯韻伯說:“少陰之脈循喉嚨,挾舌本,故有咽痛證。若因于他證而咽痛者,不必治其咽,如脈陰陽俱緊,反汗出而吐利者,此亡陽也,只回其陽,則吐利止而咽痛自除;如下利而胸滿心煩者,是下焦虛而上焦熱也,升水降火,上下和調而咽痛自止;若無他證而但咽痛者,又有寒熱之別,見于二三日,則陰火上沖,可與甘草湯甘涼瀉火以緩其熱;不瘥者,配以桔梗兼辛以散之,所謂奇之不去而偶之也……若其陰證似陽,惡寒而欲吐者,非甘桔所能療,當用半夏之辛溫散其上逆之邪,桂枝之甘溫散其陰寒之氣,緩以甘草之甘平,和以白飲之谷味,或為散,或為湯,隨病之意也。”又如章虛谷說:“且咽痛亦必有虛實迥殊,其喉不甚紅腫而帝中下垂者,腎經虛火,用豬膚湯等法;倘已服涼瀉藥而痛甚者,須附桂八味引火歸元;若喉赤腫,其帝中反曲而縮者,風火閉于肺胃,用麻葛大發其汗,佐苦寒瀉火。”這些分析是比較明確的。

      豬膚湯證是因少陰水虧火旺所致,故現有咽痛胸滿心煩下利等證,并可推知必尚兼有舌絳而干脈細弦數等證。豬膚湯(豬膚、白蜜、白粉)中的豬膚和白粉,雖然歷來注家說法不大一致,但多數認為豬膚即豬的皮膚,即肉之近外多脂者,白粉即米粉。豬膚配合白蜜和白粉,具有滋養清潤的作用,以治水虧火旺的少陰咽病是很適合的。若只現咽痛,而不兼有胸滿心煩下利等證的,則其病只在上焦,而未涉及中、下焦,可先用甘草湯(甘草)甘涼緩解,如果不效,則用桔梗湯(桔梗、甘草)辛涼宣清。這都屬于少陰熱證咽痛。

      苦酒湯(苦酒、半夏、雞子白)所主治的咽痛生瘡不能語言,是屬少陰寒證。如李東垣說:“大抵少陰多咽傷咽痛之證,古方用醋煮雞子主咽喉失音,取其酸收,固所宜也,半夏辛灱何為用之?蓋少陰多寒證,取其辛能發散,一發一斂,遂有理咽之功也。”半夏散及湯(半夏、桂枝、甘草)所主治的咽痛也屬少陰寒證。如唐容川說:“此言外感風寒客于會厭,干少陰而咽痛,此證余見多矣,喉間兼發紅色,并有痰涎,聲音嘶破,咽喉頗痛,四川此病多有,皆知用人參敗毒散即愈,蓋即仲景半夏散及湯之意也。”這都屬于少陰寒證咽痛。

      總之,凡屬少陰咽痛,甘不能緩者必以辛散之,寒不能除者必以溫發之。咽痛輕者不必腫,重者必腫。故但咽痛而不腫者宜用甘草湯;咽痛且腫者宜用桔梗湯;不但腫痛而且有痰涎纏咽中服寒涼藥無效或加甚者宜用半夏湯(按一般多用湯劑,不用散劑),其不能語言者宜用苦酒湯。

      3 陰陽兩虛證: 少陰陰陽兩虛證有炙甘草湯證、芍藥甘草附子湯證等。

      炙甘草湯證: 炙甘草湯(炙甘草、人參、桂枝、生姜、大棗、生地黃、阿膠、麥門冬、麻仁)所主治的脈結代心動悸證,是因少陰陰陽兩虛所致。凡脈有歇止的,分止無定數和止有定數兩類,止有定數的名叫“代”,止無定數的又分兩種,即數中一止的名叫“促”,遲中一止的名叫“結”。促和結兩脈有主虛的,也有主實的,代脈則多屬絕證,故促結多數可治,而代則一般不治或難治。本證的脈結代,當是或現結或現代,并非結代同現,它與心動悸證同時發生,可見少陰血氣虛極,精力不繼。炙甘草湯中既用參、桂、姜、棗等以扶陽益氣,又用膠、地、麥、麻等以滋陰養血,故能主治本證。后世溫病學家吳鞠通在他所著的《溫病條辨》下焦篇中,化裁《傷寒論》炙甘草湯為加減復脈湯,以主治下焦傷陰溫病。他說:“……故以復其津液,陰復則陽留,庶可不至于死也。去參桂姜棗之補陽,加芍藥收三陰之陰,故云加減復脈湯。在仲景當日治傷于寒者之結代,自有取于參桂姜棗復脈中之陽,今治傷于溫者之陽亢陰竭,不得再補其陽也。用古法而不拘用古方,醫者之化裁也。”是真善用仲景方者。

      芍藥甘草附子湯證、芍藥甘草湯證: 芍藥甘草附子湯(芍藥、甘草、附子)證是因少陰陰陽兩虛所致。如陳元犀說:“方中芍藥甘草酸甘以補陰,附子甘草辛甘以補陽,附子性猛得甘草而緩,芍藥性寒得附子而和,且芍藥多而附子少,皆調劑之妙,此陰陽雙補之良方也。”又如柯韻伯說:“作芍藥甘草湯治攣急,因其陰虛;此陰陽俱虛,故加附子。”但《傷寒論》對本證的記述不夠完備,只提到“發汗病不解,反惡寒者,虛故也”的陽虛證,而沒有提到任何陰虛證,必有脫簡。所以日人吉益氏說:“芍藥甘草附子湯其證不具也。為則按其章曰,發汗病不解,反惡寒,是惡寒者附子主之,而芍藥甘草則無主證也,故此章之義,以芍藥甘草湯腳攣急者,而隨此惡寒,則此證始備矣。”芍藥甘草湯(芍藥、甘草)證的腳攣急,是因水虧木旺所致,此湯具有滋水涵木以柔養筋脈的作用,故能主治。本證本應列入陰虛類,附此以便對照。

      燒裈散證: 《傷寒論》所謂“陰陽易”,應作傷寒病瘥后男女交接勞復解為是?!秱N要》說:“陰陽易仲景治以燒裈散,《活人書》以豭鼠屎湯、瓜蔞根竹茹湯、竹皮湯、當歸白術散之類主之。易老分寒熱而治,若傷在少陰腎經,有寒無熱者,以附子湯調下燒裈散;若傷在厥陰肝經者,以當歸四逆湯加吳茱萸附子送下燒裈散主之。要在審察脈證,分其冷熱而治矣。”又《證治準繩》說:“嘗治傷寒病未平復犯房宜,命在須臾,用獨參湯調燒裈散,凡服參一、二斤余,得愈者三、四人,信哉用藥不可執一也。”因此,《傷寒論》燒裈散證條所說的“陰陽易之為病,其人身體重,少氣,少腹里急,或引陰中拘攣,熱上沖胸,頭重不欲舉,眼中生花(花一作眵),膝脛拘急者”,實概括了寒熱兩證在內而言,必須明辨。我認為區分陰陽易證的寒熱,應以脈象作標準。即陰陽易證而脈沉遲微弱的屬寒,治法宜以扶陽祛寒為主;陰陽易證而脈沉數細弦的屬熱,治法宜以益陰清熱為主。但在這里,必須指出,燒裈散方(取男女中裈近陰處燒作灰,男病用女的,女病用男的)今天看來,似不合理,后世醫家用此方治此病,也非隨證加用扶陽祛寒或益陰清熱的藥不能收效,因此,本方不可曲解,應存闕疑為是。

      若本證挾表的,可能就是民間所說的“夾陰傷寒”證,這是因為患者體素陽虛,房事后,寒邪直中少陰而成,故多呈現以發熱脈沉為主的麻黃細辛附子湯證。

      以上四逆加人參湯證,干姜附子湯證,白通湯證,通脈四逆湯證,茯苓四逆湯證,赤石脂禹余糧湯證,禹余糧丸證,炙甘草湯證,芍藥甘草湯證,芍藥甘草附子湯證,燒裈散證等原分列在《傷寒論》太陽、霍亂又陰陽易篇中,本文因其病機重心已在少陰,故移列于此,以便對勘。

      六、 厥陰病

      厥陰病分三型,即正型(寒熱錯雜)和偏表型、偏里型,必須細辨。

      1正型(寒熱錯雜)

      正型(寒熱錯雜): 厥陰病以厥熱進退為主證。厥是手足厥冷,熱是通身發熱,厥熱進退就是一時手足厥冷,一時手足回溫又通身發熱,厥與熱互相交換。它和少陽病的主證寒熱往來相似,但少陽病的寒熱往來證,是通身一陣發冷,一陣發熱,時寒時熱,一天間歇發作好幾次;而厥陰病的厥熱進退證,是時而肢厥,時而身熱,好幾天交換一次,顯然可別。從厥熱進退證,可以看出厥陰病的陰陽進退之機。如:

      1 陰陽平持的,必厥熱相應,多能自愈。故《傷寒論》說:“傷寒病,厥五日,熱亦五日,設六日當復厥,不厥者自愈。”

      2 陽進陰退的,必熱多厥少,并多現熱證。先從主證方面來看,通身發熱的日子較多,手足發厥的日子較少。如《傷寒論》所說的:“傷寒發熱四日,厥反三日,復熱四日,厥少熱多者”,便是例證。再從兼證方面來看,如熱邪上干則現嘔渴咽痛喉痹等證;熱邪下迫則現便膿血等證。但厥陰病屬陽進陰退的,往往趨向于自愈的途徑,即使不能自愈,也比較易于治療,這是因為陽勝多生的緣故。

      3 陰進陽退的,必厥多熱少,并多現寒證。先從主證方面來看,手足發厥的日子較多,通身發熱的日子較少。如《傷寒論》所說的:“傷寒厥四日,熱反三日,復厥五日,其病為進,寒多熱少,陽氣退,故為進也”,便是例證。再從兼證方面來看,如寒邪上逆則現吐蚘等證,寒邪下趨則現下利等證。但厥陰病屬陰進陽退的,往往趨向于死亡的途徑,即使不死,也比較難治,這是因為陰勝多死的緣故。此外,從厥熱進退證中還可以看出,熱和嘔,厥和利,常相聯系,即在通身發熱的時候多兼見嘔吐,而在手足發厥的時候多兼見下利,這是因為陽勝則病機多向上向外,而陰勝則病機多向下向內的緣故。本證以烏梅丸為主方。

      烏梅丸證: 雖然《傷寒論》有“蚘厥者,烏梅丸主之,又主久利”的明文,但歷來注家認為烏梅丸是厥陰病的主方。如柯韻伯說:“伯景此方本為厥陰諸證立法。”又說“愚按厥利發熱諸證諸條不立方治,當知治法不出此方矣。”陳元犀也說:“此為厥陰之總方。”唐容川則更為具體地說:“厥陰之寒熱,總因風氣而扇動也。故用烏梅斂戢風氣,而余藥兼調其寒熱。”

      《內經》說:“厥陰之上,風氣主之”,風邪原無定體,或從陰化而為寒風,或從陽化而為熱風。厥陰為三陰之盡,陰盡則陽回,故厥陰為陰中之陽,病至厥陰,必現寒熱錯雜的證候。如厥陰病屬陽進陰退的,則風從陽化而挾熱為患,多現熱多厥少和嘔、渴、氣上撞心、心中疼熱、胸脅煩滿而饑等證;其屬陰進陽退的,則風從陰化而挾寒為患,多現厥多熱少和不欲食、食則吐蚘、下利不止等證。烏梅丸(烏梅、人參、當歸、附子、干姜、蜀椒、桂枝、細辛、黃連、黃柏)除用烏梅酸收熄風為主外,在扶正方面,用人參以補氣和當歸以補血;在驅邪方面,用附子、桂枝、干姜、蜀椒、細辛之溫以去寒和黃連、黃柏之清以去熱。日人丹波元堅說:“厥陰病者,里虛而寒熱相錯也。”因其里虛,故用人參、當歸以補氣血,因其寒熱相錯,故用附、桂、椒、姜、辛和連、柏以調寒熱,更因厥陰主氣是風,病則風氣扇動,故重用烏梅的酸收以熄風。因此歷來注家推烏梅丸為厥陰病的主方是很恰當的。但用烏梅丸治療厥陰病,應該隨著病機的陰陽進退而靈活變化,即對陽進陰退的必須清藥重于溫藥,對陰進陽退的必須溫藥重于清藥,只有這樣,才能泛應曲當。

      在這里,還須指出,《傷寒論》中的寒熱錯雜證,并不局限于厥陰病,其他各經病也有,這應該怎樣來區分呢?我認為病至厥陰已達最后階段,情勢危急,故多死證,它之所以現寒熱錯雜證,主要是因正虛已甚,陰陽勢欲脫離而作最后掙扎所致(因此,少陰病的格陰證,也可納入厥陰病的范圍)。它和其他各經尤其是三陽經的寒熱錯雜證,只是陰陽為之混淆,其正氣尚未大虛者不同。彼多出現于疾病的初、中期,而此則多出現于疾病的末期。

      麻黃升麻湯證: 《傷寒論》所說的:“傷寒六七日,大下后,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血,泄利不止者,為難治,麻黃升麻湯主之。”是因里虛而上熱下寒所致。陽熱上逆,故現咽喉不利、唾膿血等證,陰寒下陷,故現手足厥冷、泄利不止、脈沉遲甚至下部脈不至等證。如尤在涇說:“是陰陽上下并受其病,而虛實冷熱亦復混淆不清矣,是以欲治其陰必傷其陽,欲補其虛必礙其實,故曰此為難治。麻黃升麻湯(麻黃、升麻、桂枝、干姜、白術、茯苓、甘草、當歸、芍藥、天門多、萎蕤、石膏、知母、黃芩)合補瀉寒熱為劑,使相助而不相悖,庶幾各行其是,而并呈其效。”《醫宗金鑒》說:“此為陰陽錯雜,表里混淆之證,若溫其下,反助上熱,欲清其上,愈益中寒,仲景故以此湯主之,正示人以陰陽錯雜為難治,當于表里上下求治法也。蓋下寒上熱固為難溫,里寒無汗還宜解表,故用麻黃升麻湯以解表和里,清上溫下,隨證治之也。”這些解釋是比較正確的。

      2偏表型

      厥陰表證為里虛挾表,也可以說是厥陰與太陽同病。如當歸四逆湯證便是。

      當歸四逆湯證、當歸四逆加吳茱萸生姜湯證: 當歸四逆湯(當歸、桂枝、芍藥、甘草、大棗、細辛、通草)所主治的手足厥寒脈細欲絕證,是厥陰里虛挾表所致,也可以說是厥陰與太陽同病。如鄭重光說:“手足厥寒,脈細欲絕,是厥陰傷寒之外證,當歸四逆是厥陰傷寒之表藥也。”柯韻伯說:“此厥陰傷寒發散表邪之劑也。”陸淵雷認為本方“實為肌表活血之劑,血被外邪凝束,令手足厥寒,脈細欲絕,初非陽虛所致,東醫以本方治凍瘡,大得效驗,可以見其活血之功焉。”因此,當歸四逆湯所主治的肢厥證雖然也屬于寒厥范圍,但和四逆湯所主治的肢厥證比較又有所不同。如尤在涇說:“手足厥寒,脈微欲絕者,陽之虛也,宜四逆輩。脈細欲絕者,血虛不能溫于四末,并不能營于脈中也……方用當歸芍藥之潤以滋之,甘草大棗之甘以養之,桂枝細辛之辛以溫之,而尤借通草之入經通脈以續其絕而止其厥。”但必內無久寒證的,才適用此方,如果內有久寒證,如肝寒胃痛等的,則必加用吳茱萸生姜以溫肝煖胃,始能收效。

      3偏里型

      1 寒證

      吳茱萸湯證: 本證有因厥陰本經自病而成的,如《傷寒論》厥陰篇所說的“干嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之”,便是例證。有由少陰病并厥陰而成的,如《傷寒論》少陰篇所說的“少陰病,吐利,手足厥冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之”,便是例證。前者是因厥陰里虛而風挾寒邪為患,肝氣上逆而胃氣不和所致;后者是因少陰水助木邪來犯中土所致。兩者都屬厥陰風從陰化而木菀土中的虛寒證。吳茱萸湯(吳茱萸、人參、生姜、大棗)以吳茱萸為主藥,吳茱萸的主要作用是溫肝降逆,配以人參則能扶陽益氣,配以姜棗則能抑木扶土,所以成為木菀土中的虛寒證的良方,而能主治本證。

      2 熱證

      白頭翁湯證: 白頭翁湯(白頭翁、秦皮、黃柏、黃連)所主治的熱利下重脈沉弦渴欲飲水等證,是因厥陰風從陽化而木菀土中所致。白頭翁湯用白頭翁疏肝菀,秦皮清肝熱為主,并用黃連黃柏清湯胃為佐,故能主治本證。白頭翁湯證應與吳茱萸湯證對照,吳茱萸湯證是因厥陰風從陰化,木邪侮土,肝氣逆而胃不和所致,故證現干嘔吐涎沫頭痛,其脈多沉弦而遲,舌苔多白等;白頭翁湯證是因厥陰風從陽化,木邪侮土,肝氣菀而腸不和所致,故證現熱利下重,其脈多沉弦而數,舌苔多黃等。

       

       

       

       

       

       

       

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