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      經方驗方

      施今墨胃腸病證治心得

      施今墨

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      施今墨胃腸病證治心得

      施今墨先生從事中醫臨床60余年,醫理透徹,見解頗多,筆者深入學習其醫案,頗有感悟,并曾撰寫成《施今墨治療風濕病醫案略論》學習心得。近來在學習其治療胃腸病的經驗中深受啟發,尤其是他精當的辨證論治,完善的整體觀念,獨特的用藥特色,靈活而準確的加減變通方法,以及對炭類藥物的嫻熟運用,對當今臨床疑難胃腸病的治療很有應用價值。

      1.  注重脾胃同調,內外兼顧

      胃腸病具有發病易、收效速、根除難的特點。脾胃相為表里,胃受谷而脾磨之,二氣平調,則谷化而能食,若虛實不等,水谷不消,故令腹內虛脹或泄,不能飲食。飲食不節與不潔則胃病,胃病則精神少而生大熱,元氣虛而陰火乘,胃既病,則脾無所稟受,亦從而病。形體勞役、思慮過度則脾病,病脾則怠惰嗜臥,大便泄瀉,脾既病則胃不能獨行津液,亦從而病。故治胃腸病必脾胃同調。在治法上,施氏有十一法:  寒宜溫、虛宜補、熱宜清、腑實宜瀉、積滯宜消、腸滑宜澀、嘈雜宜和、嘔逆宜降、津枯宜生、下陷宜升、痛宜通。臨證依病情數法合用,遵“胃以下行為順”、“六腑以通為補”之旨,且滿足“脾喜燥惡濕”、“胃喜潤惡燥”的生理特點。

      胃腸病往往與他臟相互影響和制約?!秲冉洝吩疲?ldquo;春脈不及令人胸痛引背,下則兩脅脹痛。”《金匱翼》云:“肝郁脅痛者,悲哀惱怒,郁傷肝氣。”肝胃不和一癥多由七情郁結于中,以致脾胃清陽不升,濁陰不降,發而為病。又如仲景云:“噎膈一證,必以憂愁思慮,積勞積郁,或酒色過度,損傷而成。蓋憂思則氣結,氣結則氣化不行;酒色過度則傷陰,陰傷則精血枯涸,氣不行則噎膈病于上。”久泄傷脾,脾為至陰屬土,故常伴見肝旺乘脾、命門火衰之證。消化性潰瘍除與本臟密切相關外,亦有因肝腎陰虛,脾腎陽虛,或肝郁氣滯而致者。故施氏在調理脾胃的同時,十分注意調理他臟。胃腸既病,仍需日進飲食,不得少息,且周圍環境、日常生活、人之情緒、睡眠等,無不影響到胃腸,故施氏在治療上不全賴藥物,而囑患者輔以適量運動,如太極拳、氣功,使氣血流暢。脾胃雖病已久,調養適當亦能痊愈。

      2.  用藥獨具特色,長于加減變通

      施氏用藥十分注意辨藥物氣味、陰陽、厚薄、升降、浮沉、補瀉、六氣、十二經,靈活運用五味配五臟,五行生克制化關系及虛則補其母,實則瀉其子等法則。若病重藥輕、病輕藥重、病深治淺、病淺治深,雖方藥無誤,仍難湊效,必須恰如其分,方能藥到病除。

      (1)  辨證用藥,不拘成方。施氏既強調辨證的準確性,又強調用藥的靈活性,敢于據病情立新方新法,絕不湊癥以命證,執成方以治病,而要有是證,用是藥。不能以個人愛好、習慣成為溫補派、寒涼派,而要依病情該熱則熱,該寒則寒。一個處方常由三、四個小方化裁而來,溫、清、消、補以適當比例參于其中。如久病于胃,或郁而化熱,或漸變生寒,或寒熱相混,而呈脘痞、嘔吐、吞酸等癥,然總以脾胃升降失司為機轉。施氏深得潔古、東垣醫學大旨,宗中滿分消丸之意,加減化裁而治之?!夺t方集解》注中滿分消丸云:“此方乃合六君、四苓、二陣、瀉心、平胃而成一方者,但分量有多寡,則所治有主客之異矣。”可見臨床化裁依主治而變。施氏治療食道痙攣,認為此病多乃病者情志怫逆、氣郁積滯,或脾胃病久、正氣虧虛,致陰陽不和,氣機不順,三焦閉塞,咽噎不利,拒格飲食,上逆而嘔,往往用旋覆代赭湯、瓜蔞薤白散、丹參飲、半夏湯等方劑化裁以調氣、降逆、解郁為主。并根據經驗,加牛蒡子下氣、利咽、潤燥、快膈;加白芝麻(研末)30克,可除噎潤燥通便,甚妙;便秘者加皂角子、晚蠶砂潤腸通便。津虧血少,或腎陰虧虛之便秘,常法一般養血滋陰,潤腸通便。施氏尚有調理氣機之應用,因為便秘之形成前后不論虛實,皆是氣機失常,故皆須調氣降逆,常以旋覆代赭湯、瓜蔞薤白半夏湯,枳術丸理氣降逆,再加滋陰潤腸之品。在治療肝胃不和之胃炎時,施氏除在方中采用柴胡疏肝湯之意外,還參以丹參飲調和氣血,瓜蔞薤白半夏湯溝通陰陽,旋覆花、代赭石、沉香降逆順氣;以枳實、白術,黃連、吳萸兩組對藥和其寒熱虛實之本,且蘊通降涵義;用膽草、黃連“苦味健胃”,干姜、白術健脾溫中,亦所謂調和寒熱,與仲景瀉心湯、東垣分消丸內核相通。另外還常采擷芳香之花類藥,如代代花、玫瑰花、月季花、厚樸花、合歡花,既可芳香醒脾開胃,投脾胃之所好,又可令芳香飄逸,順木之條達,助肝脾胃之用而又不傷陰血。

      (2)  藥味多,份量輕,配伍巧妙。施氏治療慢性胃腸病主張循序漸進,緩以圖功,反對峻補猛攻。其處方藥味多,劑量小,藥力緩,一般劑量3~10克,苡仁、山藥用至30克,多數處方藥味在15味以上,一般水煎服,慢性病多用丸藥善后。丸藥常以荷葉煎水、和入山藥粉或六神曲粉打糊,納入藥粉為丸,或依以臟補臟之理,用豬肚熬汁和藥為丸,比較適合胃腸病的調理?!墩渲槟抑刚啤吩唬?ldquo;用藥之忌,在乎欲速,欲速則寒涼溫行散補瀉,未免過當,功未湊效,害已隨之,夫藥無次序,如兵無紀律,雖有勇將,適己勇而憤事。”可為例證。

      他還善于雙藥合用,有表里并用,寒溫并用,一陰一陽,一氣一血,一臟一腑,有相須,有相制,如晚蠶砂、皂角子潤腸通便,青陳皮行氣,干姜良姜溫中散寒,黃連吳萸、黃連干姜、黃芩半夏,寒溫并用以和嘈雜,木瓜烏梅養胃陰,丹參檀香調血行氣,青娥丸治腰痛,二仙膠通督任,血余炭車前子止泄,等等。治療虛實夾雜的慢性疾病,如慢性痢疾,慢性結腸炎,慢性胃炎,若邪氣不清,則病必不除,故施氏在治療時將祛邪與扶正藥物巧妙配伍,使邪去而正亦旺,他首創了依藥物劑量和味數而確定的三清七補法,四清六補法,五清五補法,六清四補法,七清三補法,證之臨床,得心應手,沉年痼疾,每3~5劑藥即見效。

      (3)  善用炭藥。血見黑則止,而施氏不僅在出血時運用炭類藥,在治療泄瀉時也常用炭藥,認為既可促進水分吸收,又可保護腸粘膜,如白術、蒼術、山楂、干姜、椿白皮、生熟地、青陳皮、石榴皮、條芩、仙鶴草等炒炭加減用之。清朝張路氏云:“下血雖曰大腸積熱,亦當分虛實,不可純用寒涼,必加辛散為主,久之不愈,宜理胃氣,兼升舉藥。”施氏治下血病常用升麻炭、葛根炭、芥穗炭,不僅體現了止血之意,還體現了下病取上之意。木耳炭、柿餅炭治諸腸出血也很有效,與阿膠同用效果更強。他還認為凡炭藥能中和胃酸,苦味藥能消酸,治療胃酸過多常用海浮石、烏賊骨、左金丸、枳實炭、內金炭、龍膽草、蒲公英等;在促進潰瘍面愈合方面,除喜用紫河車、生熟地、龜膠、阿膠外,還常用珍珠粉、血竭、制乳沒、蠶繭炭,滋養、止血、活血兼用。

      3.  醫案舉隅

      例1.  時某,男,52歲。胃疼10余年,時發時止,飲食失調或遇涼或饑餓則發,得食稍緩。平素喜熱飲,經某醫院檢查為消化性潰瘍,近因飲食不節而又發,噯氣、泛酸、嘔惡,嘈雜,熱敷減輕,乏力,便溏,苔薄白,脈沉細,診為胃陽久虛,寒阻中宮,胃失和降。宜溫中、散寒、理氣治之。

      處方:  干姜炭、良姜各5克,制附子、野于術、米黨參各10克,砂仁、蔻仁、炙草各3克,白檀香、姜厚樸各5克,代赭石(與旋覆花6克同布包)12克,刀豆子12克。

      二診:  服5劑,胃未再疼,納食增,仍覺胃脘不適,大便1日1次。藥已對癥,力顯不足,原方加制附片至10克,黨參至12克,云苓10克,去刀豆子,另用丁香、檀香各2克研末分2次沖服。數劑而愈。

      例2.  桂某,男,41歲?;剂〖玻材?,每便必脫肛,便溏夾有粘液膿樣物,時常出血,腹脹,納呆。苔黃垢,脈沉數。辨證立法:  積熱于腸,久痢未愈,清陽不升,濁陰不降,中氣日虛,脫肛癥現。宜除腸熱,升清降濁,后議補中升提治脫肛。

      處方:  炒地揄、條芩炭、苦參、椿根炭、炒槐米各10克,焦苡仁20克,黃連、吳萸各5克,葛根炭10克,青、陳皮炭、蒼、白術炭、厚樸各5克,炙草梢3克,血余炭(禹余糧10克同布包)6克。

      二診:  服4劑,大便1日1次,無膿樣稀便,脹消,納增,血止,痛輕。脫肛未效,補中益氣湯治之。補中益氣湯加杭白芍、炒地揄、炒槐米、椿根皮炭各10克,焦苡仁20克,黑芥穗、黃連、吳萸各3克,血余炭(禹余糧10克同布包)10克。三診:  服6劑,服藥期間只脫肛2次,痛大減,食大增,用丸藥鞏固,早服七寶妙靈丹1瓶,晚服補中益氣丸10丸。

      按:  脫肛的治療要用補中益氣湯,似成定法,但本案為痢疾引起脫肛,若初起便用補中益氣湯,則邪氣不能清,病不能除,故施氏先祛其邪,邪去后再補中,開始為七清三補,后為三清七補,可見治病當分輕重緩急,分層次治療。

      (張仕玉)

       

       

       

       

       

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