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      四診述要

      蒲輔周

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      四診述要

      一、 望診

      中醫特別重視望診,臨診首要注意觀察,從病人的神態、形體和某些特定表現征象,了解疾病的性質與輕重。

      望診之要,首先望神: 患者眼珠靈活,目光炯炯,神識不亂,語言清亮,精神充沛,面色榮潤,動作矯健協調,即為有神;若目光晦暗,反應遲鈍,語言低微,精神委靡,表情淡漠,即是失神。中醫學認為: 精氣充盛則神旺;精氣虛衰則神疲。若患者其癥狀雖屬嚴重,但神氣尚佳,這說明正氣未衰,預后一般尚好;如果相反,其癥狀表現雖不嚴重,而神氣卻委靡不振,這說明正氣趨向衰弱,預后一般不良?!鹅`樞·天年篇》上說:“失神者死,得神者生”;《素問·本病論篇》說:“得神者昌,失神者亡。”說明了“神”的重要性,但危重之病,一時精神轉“佳”,或兩顴發紅如妝,這是陰陽格拒、欲將離絕的危象,即“神浮則危”,當須警惕。

      其次望色: 氣色是臟腑氣血的外榮,在臨床上,可以根據色的榮潤枯槁、鮮明晦暗等方面來辨證。氣血旺盛,則色澤榮潤鮮明;氣血衰減,則色澤枯槁晦暗。白脫血,萎黃主虛,顴赤勞纏。五臟有病,面部色澤有時亦有相應變化: 如脾病者面色多萎黃,肺病者則面色白,心病者則面色赤,肝病者則面色青,腎病者則面色灰黑。此外,還可以從色的方面辨別出不同的病因和癥狀,如《靈樞·五色篇》“青黑為痛,黃赤為熱,白為寒”。但望色必須結合其他三診,如面色白,血虛也;問之無脫血因素者,應考慮恐怖,恐則氣下,血亦隨之,怖則神隨氣失。心脈如亂絲,面乍白乍赤,神氣不安之象也: 心中必有慚愧之事,慚則氣收,愧則神蕩,在臨床上應細致診察。

      望患者之神、色,要在自然光線下,距離十步左右觀察,方可見真。

      望形體: 一般五臟強健的,外形多壯實;五臟有病,外形多衰弱。形體不同,往往用藥的宜忌、喜惡有異,如胖人多氣虛,瘦人多火,用藥應因人而異。從觀察形體也可得出很多病情,如“肥人多中風,瘦人多勞嗽。”然而對胖、瘦人亦需分析: 能食肌豐而胖者,體強也;若食少而肥者,非強也,乃病痰也,肥人最怕按之如棉絮;食少而瘦者,體弱也;若食多而瘦者,非弱也,瘦人最怕肉干著骨。又如《素問·脈要精微論》:“頭者,精明之府,頭傾視深,精神將奪矣。背者,胸中之府,背曲肩隨,府將壞矣。腰者,腎之府,轉搖不能,腎將憊矣。膝者,筋之府,屈伸不能,行則僂附,筋將憊矣。骨者,髓之府,不能久立,行則振掉,骨將憊矣。”這說明形體的異常,往往反映臟腑病變。

      望姿態: 病人不同的姿態和體位,跟疾病有密切關系。如坐而伏者短氣也,坐而下一腳者腰痛也。抽搐有力為實,瘈疭無力為虛。“陽主動,陰主靜。”如果病人身輕,自能轉側,手足暖和,開目欲見人,多為陽病,病輕易治;若身體沉重,不能轉側,手足厥冷,踡臥,閉目不欲向明,懶于見人,是為陰病,病重難治。

      望舌: 舌診是中醫學診斷疾病的特點和寶貴經驗,是望診中不可缺少的重點部分。病之“經絡”、“臟腑”,“衛、氣、營、血”,“陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實”,皆必形之于舌,舌為辨證的重要依據。

      舌質與舌苔是兩回事,不浮起為舌質;浮起為舌苔,苔刮之能脫。舌質為臟氣的表現,浮胖嬌嫩屬虛,堅斂蒼老為實。病是苔之根,苔為病之苗,有諸內必形諸外,視舌苔可以知六淫之輕重淺深。舌質及舌苔亦是病情寒熱及淺深依據。舌之潤燥辨津液之存亡,不拘何色,但以潤為津液未傷,燥為津液已耗。

      舌體強硬者,外感熱病為邪熱熾盛,熱入心包;雜病多為中風之征兆。舌震顫者,久病為虛;新病多為熱極生風。舌短縮者,反映病之重危,舌紅絳短縮,肝腎之陰耗竭;舌潤短縮兼青色,為寒邪直中厥陰。舌歪斜多是中風和中風的征兆。

      白苔候表邪,舌無苔而潤,或白而薄,風寒也,宜溫散;舌苔白而燥者,溫邪也,宜辛涼法。若舌白尖紅,是風熱已入氣分,病在手太陰,治宜輕清涼解,不宜辛溫發表,免傷肺津。白兼邊緣紅,內熱已露,亦宜輕清涼解法,忌溫散發表。

      黃苔候里證之熱邪,若黃苔帶一分白,即有一分表邪未盡。如純黃無白,邪方離表而純屬里證(傷寒、溫病同例)。若見白苔中見黃,或微黃而薄,是邪初入陽明里,猶帶表證,必微兼惡寒,宜涼解,不可攻下。黃而兼燥,但惡熱,不惡寒,是外邪已入陽明之里,或伏邪欲出陽明之表,此時胃家尚未實,宜涼解清透。若舌紅絳中仍帶黃白等色,是邪在氣營之間,治法宜清營分之熱,并宣透氣分之邪,兩解以和之。如厚黃燥刺或邊黃中焦黑起刺,臍腹脹滿硬痛,乃里實確證,方可攻下,宜承氣法。舌苔邊黃中心黑膩,是胃熱蒸動濕邪,中焦痞滿,嘔吐便閉,治宜苦辛開泄中焦。若舌苔微黃薄滑,治宜輕清透表,開泄上焦,使邪外達而解,不可用苦辛降泄。

      凡舌苔黏膩,或白或黃,而口不渴,是濕之證候。白而黏膩者,為寒濕;黃而黏膩者,為濕熱。痞滿,苔白黏膩,小便不利,大便反快,為濕邪結于中焦,宜苦溫法以開之。若苔黃黏膩,痞悶,嘔惡,二便俱不利,此濕熱結于中焦,宜苦寒微辛法,以開之泄之。濕遏化熱,苔黃而燥,由陰變陽。若心下按之痛者,熱痰固結也,治宜苦辛降泄;若發熱或潮熱,表之不解,清之不應,要知熱從濕中來,治宜宣通氣分,濕去而熱自解。冒雨霧濕邪,或坐臥濕地,發熱,自汗不解,雖身熱不欲去衣,口不渴飲,舌苔灰白黏滯,法宜辛溫和表,濕邪自去,不可誤用苦寒傷陽,以滯濕邪。

      舌苔粉白邊紅,是疫邪入膜原,此證變化最速,其勢最猛,宜用苦辛溫宣透法。

      無論傷寒、溫病,凡正氣虛者,舌必嬌嫩而薄,或淡紅,或微白,皆可稍佐補藥(指益氣生津之品),不可過表和誤下。若見舌苔黃而厚,白而膩,屬內邪未清,不可遽進補藥(指補氣、補血之藥)。

      黑苔辨足太陰之寒熱: 舌苔灰黑而滑者,見吐利、腹痛、手足指冷,六脈皆沉細,乃太陰寒濕,治宜溫脾利濕。若寒飲傷脾者,治宜溫中和脾逐飲。若白苔而兼帶灰黑黏膩浮滑者,此是從雨露中得之,為太陰之表邪,治宜解肌滲濕。白苔帶黑點、或兼黑紋而黏膩者,此太陰濕熱內結,治宜利濕清熱。若黑而燥刺,是陽經熱邪(實則陽明),治宜清火解毒兼治陽明。若黑而堅斂焦刺,乃陽亢陰竭,胃汁腎液俱涸,危證(古稱不治),治宜救陰增液兼清熱,大劑與之,緩則陰涸而死。

      紅色候少陽內發之伏邪(即伏氣溫?。?,伏邪多借少陽為出路。如淡紅、嫩紅,白中帶紅,是溫邪之輕者;如純紅、鮮紅起刺,此是膽火甚,營分熱,乃邪伏少陰而發于少陽之表,其證非輕,宜救陰泄熱為要,滋少陰之水,而少陽之火自解,大忌風藥(風藥性燥)。若舌色紅而光,其色鮮明者,屬胃陰干涸,治法猶可滋養胃陰,宜甘涼之品。又如風溫瘟疫等,舌鮮紅者,宜從手少陰治,或從手厥陰心包絡,即是治心(清營法)。

      舌絳(深紅),是邪熱入營分,舌純紅而鮮,是邪入包絡,治宜清開兼芳香透絡。若素有痰火,必致痰涎內閉,急防痙厥,宜清開佐清火豁痰之藥。黃苔而中絳者,是胃火灼心,用心胃兩清之法,治宜苦寒。舌尖赤而有刺,是心火上炎,宜清心瀉火法。舌尖赤而黑有刺,乃心火自焚之險證,臨床須注意。若舌邊紅中心白燥,乃上焦氣分無形之熱,其邪不在血分,治宜輕清涼解氣分,微黃,用微辛開泄之法,切勿妄投滋膩血分藥,而滯其邪。

      絳舌上浮黏膩之苔,是暑濕兼穢,暑蒸濕濁成痰,恐蒙蔽心包,而成神昏痙厥,急宜用芳香逐穢,開竅滌痰之法。若舌苔白,底絳者,是熱被濕遏,不得外透,治宜泄濕透熱,俾濕開、熱透自解。若舌上現紅星小點者,是熱毒乘心,必神昏、譫語、狂亂,宜用苦寒撤熱,佐芳香開竅。舌絳碎而生黃白腐點者,此是濕熱之毒,久蘊郁蒸,若胃強能食者,任苦寒重藥者可治。舌紫絳不鮮,枯晦且萎者,為肝腎陰涸敗證,難治,以救肝腎陰液為要,宜甘咸法。若舌色紫晦如豬肝色絕無津液,舌形斂縮伸不過齒,乃肝腎已敗,故難治。

      紫色候足少陰腎經本臟虛邪,少陰病,脈微細,但欲寐,示正氣之虛也。如見舌形紫而干,口渴,唇燥,外見少陰證者,此腎陰不足,治宜壯水為主。如兼神昏譫語,又當從手少陰治,并清痰火;若舌形胖嫩而色淡紅者,外證必見躁擾不寧,六脈遲微或動氣內發,腹寒畏冷,或初起吐利,手足逆冷,或格陽躁狂,六脈洪數無根,此皆腎氣大虧,真火衰微,治宜益火之原,以消陰翳。若舌形紫燥、唇焦、齒黑,二便俱秘,此為陰中兼陽,治宜滋陰清熱(滋少陰,清陽明),治宜苦寒咸寒。凡舌形圓大胖嫩,不拘傷寒、溫病、雜證,皆屬少陰虛證。如見舌色紫如豬肝,枯晦絕無津液者,此腎液已涸,痢病見此色,胃陰已竭,二者俱屬危證。若傷寒、溫病、大便后,舌苔頓去,舌質而見紫如豬肝色者,此元氣下泄,胃陰已絕,難治;若舌苔去而見淡紅舌質,而有津者佳。

      焦紫,辨厥陰肝經陽毒之危候。凡舌苔焦紫起刺,此是陽邪熱毒已入肝經最險之證,大便秘者,急用大清大滋之法,不可用承氣法攻下,重竭其陰,此證乃陰傷邪陷,非陽明里實。凡舌苔在肝膽部位(舌心兩旁),有紅紫點者,肝經伏火,大兇之證,急用涼血解毒之法。

      青滑,辨厥陰肝經陰毒之危證,凡舌苔青滑,乃陰寒之象,急用苦溫法。外證若見面青,唇紫,囊縮,厥逆,筋急,直視等證者,厥陰陰毒危證也。厥陰寒邪,舌亦見青滑,外證無面青,唇紫,囊縮,厥逆,筋急,直視等證者,非陰毒,溫之即愈。

      辨舌,過分強調以五色分五臟,以部位分臟腑,是機械地使用五行學說。臨床測病機之變化,必須憑脈辨證,全面細致地綜合其他一切具體情況,靈活掌握,才不致差謬,不能孤立地單憑舌診而決定病情。

      望齒: 臨床望舌必須同時望齒。齒乃骨之余,髓之所養。凡一切熱病,若見前板齒干,是邪熱在氣分,胃陰受傷,治宜清潤。若齒黑而干,陽明熱極,胃液將涸,治宜急下救陰。若齒白如枯骨無液,乃氣液兩傷,腎陰枯竭,治宜益氣養陰,清熱解毒。齦為胃之絡,牙齦腫痛或齒衄色紅而紫,是陽明胃火上攻,治宜泄熱涼血;牙齦不腫,而齒衄似血非血,牙齒松動者,多為腎火上炎,宜壯水為主。齒(咬牙),屬熱極風動,治宜清熱熄風。

      望唇: 唇屬足太陰脾,又屬足陽明胃,唇干為燥,唇裂為熱,唇焦熱極,唇動為風,唇白無色為亡血,唇青為痛(主中寒),唇反涎出為脾絕,口開不閉,多虛脫,牙關緊閉,多實閉。在臨床上,必須結合全身情況來處理,或潤,或清,或溫,或補,隨證施治。

      望目: 兩目赤色,屬火,但必兼舌燥口渴,六脈洪有力,此為實火,治宜瀉火。若目赤,顴紅,六脈沉細,手足心熱者,此乃虛火?;蛄}洪大,按之無力,亦是假熱。若兩目黃色,此乃濕熱內蘊,欲發黃疸,必兼小便不利,腹滿,口渴、渴不多飲,治宜清熱利濕。若目黃,小便自利,大便黑,小腹硬滿而痛,屬蓄血,治宜活血祛瘀。若目黃,身冷,口不渴,脈沉細,屬陰黃,治宜溫脾利濕。若眼眵結者,屬肝膽火盛,治宜清肝瀉膽;若眼眵稀者,屬風,應分別施治,不可純以火治,勿過用苦寒涼藥。若目睛呆滯微定,復轉動者,屬痰,治宜滌痰。若眼胞上下黑者,亦屬痰,寒痰宜溫化法,熱痰宜清降法。若目色清白,寧靜者,多非火證,不可妄用涼藥。目不識人,陽明實證,必狂亂譫語,舌苔老黃或黑,唇裂,齒焦,大便秘結,小便黃赤,六脈沉實有力,宜清下。少陰虛證,必六脈沉細無力,鄭聲,躁擾不寧,二便清利,呼吸氣微,額汗冷,難治,治宜回陽。若目不知人,為肝氣絕。若戴眼上視,多屬肝風。若目直視,瞳子不動,如魚眼、貓眼,乃五臟精氣絕。若眼胞下陷,乃脾氣絕,以上皆屬危證。若目閉不開,乃二陽熱甚,必有紅絲如網,足太陽為目上綱,足陽明為目下綱,熱則筋縱,故目不開。瞳子散大,乃少陰水虧,木火過盛,治宜苦泄、酸收、涼潤之藥,瀉肝火,壯腎水,不可用辛燥及大苦大寒之劑,以傷臟氣。瞳子緊小,乃陽強傷陰,肝腎二經俱傷,元氣衰弱,不能升運,治宜抑陽育陰,不可瀉陽,以再傷元氣。

      二、 聞診

      聞診在四診中,亦為重要一環,如《難經》上說:“聞而知之者,聞其五音,以別其病。”聞聲音之常與變,可知病之常變,音之原發于腎,合并五臟之元氣而出于肺。會厭開闔,為聲音之門戶,借舌為宛轉,故為聲音之機也。聞聲必驗喉、會厭、舌、齒、唇。喉有寬隘,寬音大而隘音??;會厭有厚薄,厚濁而薄清;舌有銳鈍,銳辨而鈍不真;齒有疏密,疏散而密聚;唇有厚薄,厚遲而薄疾。此為生理體形之別而音亦有所異。在臨床上要驗其變,必首先要知其常。還要注意患者語言好懶、壯輕、低高等變化。好言者熱;懶言者寒。譫語者為實;鄭聲者為虛。語言低微,多屬內傷;鼻塞聲重,多屬外感。呼吸氣粗,屬實;呼吸氣微,主內傷虛羸。短氣多見于實證;少氣多見于虛證??嚷曋貪?,多屬實;咳聲低怯,多為虛。

      聞診還包括嗅氣味。急性病,汗有臭穢氣,為溫疫病??诔鏊岣瘹?,是胃有宿食??韧履撗瘸?,多是肺癰?! ?/span>

      三、 問診

      問診就是醫生有目的地查詢病人或其親友,以達到了解病情之目的。除問清病情變化的過程外,對起病因素、治療經過以及病人既往健康情況、生活嗜好、飲食起居、周圍環境等都要詳細地問清楚,不可忽略。中醫從臨床實踐中總結了十問之法,這是問診的提綱:“一問寒熱二問汗,三問頭身四問便,五問飲食六問胸,七聾八渴俱當辨,九問舊病十問因,再兼服藥參機變,婦人尤必問經期,遲速閉崩皆可見,再添片語告兒科,天花麻疹全占驗。”

      如寒熱: 外感與內傷疾病均可有寒熱。起病惡寒,屬外感表證;而久病體弱畏寒,則屬陽虛。發熱,不惡寒,或反惡熱者,屬外感里熱;而骨蒸勞熱,五心煩熱、午后熱甚,屬陰虛發熱。然而濕溫病,亦午后熱甚,狀若陰虛,但脈濡緩,身重,胸脘滿悶,小便不利。寒熱往來,為邪在少陽半表半里。外感氣分之熱,舌紅而不絳;營血之熱,則舌質絳,其熱夜甚,多見斑疹,神昏,抽搐。勞倦內傷之熱,煩勞則張?!夺t宗金鑒》說: 晝劇而熱,陽旺于陽。(氣病而血不?。?;夜劇而寒,陰旺于陰。(血病而氣不?。?;晝劇而寒,陰上乘陽。(陰上乘于陽分之?。?;夜劇而熱,陽下陷陰。(陽下陷于陰分之?。?;晝夜寒厥,重陰無陽。晝夜煩熱,重陽無陰。晝寒夜熱,陰陽交錯,飲食不入, 死終難卻。這是問明晝夜寒熱病情,知病陰陽輕重安危之方法,說明了問診的重要。

      十問其他內容就不詳述,問診是診察病情的重要可靠方法,在四診中占有重要地位,問診既要抓住重點,又要了解有關的一般,沒有重點,也就抓不住主要矛盾?! ?/span>

      四、 切脈

      切脈具有悠久的歷史,反映了中醫學診斷疾病的特點和經驗。切脈多宗《難經》之法,獨取寸口。寸關尺三部,每部有浮、中、沉三部九候。寸尺乃部位陰陽,七表八里,乃脈之陰陽,浮沉遲數是脈之綱領,浮沉是起伏,遲數是至數。正常之脈,貴在有胃、有神、有根,其意就是三部有脈,不浮不沉,不快不慢,和緩有力,節律均勻。

      脈之變化是中醫辨證的重要依據之一,對分辨疾病的原因,推測疾病的變化,識別寒熱虛實的真假,都有一定的臨床意義。但必須與望、聞、問相互參照,不能把切脈神秘化,以切脈代替四診,盲目夸大其診斷意義?,F在尚有少數患者看病,只伸手臂,考驗醫生三個指頭,不敘病之根由,病情變化等,實為自誤。亦有個別人,自視高明,閉目塞聽,單憑切脈診病,嘩眾取寵,缺乏實事求是、認真負責的科學精神。不是全心全意為病人服務的態度,其實,脈證雖有相應,亦有脈證不符者,故臨床脈證有順逆與從舍之別。同一病脈亦需具體分析。如以浮脈為例,新病則輕,久病則危;再以沉脈為例,久病為順,新病為逆。我在四川、北京都曾見過,六脈俱浮,但從容和緩者,皆活了九十多歲。還曾見一女同志其脈細,沉取始見,但六部勻平,也長壽,所以無病之脈亦可見浮或沉。對病家六脈,亦需綜合分析,如五部皆虛,而一部獨實,其病為實;反之,五部皆實,一部獨虛者,其病為虛。

      古人論脈也是眾說紛紜,各有所宗。叔和《脈經》,分體論象,頭緒紛繁,過于龐雜。程鐘齡則以胃、神、根為本,亦頗扼要。仲景脈法,只浮沉遲數滑弦動緊促結弱代,諸脈統之,并未專指何經,故必須結合望聞問,以證狀結合脈象來決定順逆安危,不可單憑脈象??马嵅撁}: 浮大滑動數為陽;沉弱遲澀弦為陰。浮沉是脈體,遲數是脈息,這種說法亦可以作我們在臨床上的參考。李時珍分體、象、相類,主病,簡而明,頗扼要。周學霆論脈,他綜合了歷代脈學作出了更明確的示范,以緩字立標(緩為無病之脈)。

      總之,四診作為中醫診斷疾病的主要手段。很多書籍中介紹很詳細,以上只是選擇其中部分予以列舉,有詳有略,希同志觸類旁通,舉一反三。

       

       

       

       

       

       

       

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