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      內經研讀

      保持人體的動態平衡是《內經》的中心思想(四)

      歐陽锜

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      保持人體的動態平衡是《內經》的中心思想(四)

      五、 治療原則

      治則,就是指治療法則,也包括制方用藥的法則。中醫治病強調理、法、方、藥,治則就是指“法”的具體運用。臨床通過四診取到了病人的全部病情資料,在以陰陽五行為基礎的平衡理論的指導下,分析其發病機理,訂出適合病情的治療法則,然后才能制方用藥。故確定治則的前提是要弄清“陰陽所在”。治療的總則是“以平為期”。如“寒者熱之,熱者寒之……客者除之,勞者溫之,結者散之,留者攻之,燥者濡之,患者緩之,散者收之……逸者行之,驚者平之”、“高者抑之,下者舉之,有余折之,不足補之”、“因其重而減之,因其衰而彰之……其高者因而越之,其下者引而竭之”,都是從調節陰陽平衡出發的。

      治法有二: 一為正治,是一種逆折病邪的方法。二為反治,是一種順從病情先誘后攻的方法。正治是一般常用的方法,反治只有在特殊的情況下才用。所以說:“逆者正治,從者反治……正者正治,反者反治。”正治法不外扶正、祛邪兩大類。如:“熱之、寒之、除之、散之、攻之、行之、平之、抑之、折之、減之、越之、竭之”等,都屬祛邪一類。“溫之、濡之、緩之、收之、舉之、補之、彰之”等,都屬扶正一類。反治法,多在病人外表現象與疾病本質不一致的情況下用之。例如: 便秘由于氣虛運送無力所引起,宜補脾益氣;便泄由于熱結旁流所引起,宜泄熱去結。這就是所謂“塞因塞用”、“通因通用”的反治法。用熱藥治寒證,恐熱藥格格不入,用寒藥為反佐,如四逆湯加豬膽汁之類;用寒藥治熱證,恐寒藥格格不入,用熱藥為反佐,如左金丸用吳萸之類。服藥同樣也可以采取這種方法,如“治熱以寒,溫而行之;治寒以熱,涼而行之。”這種方法都是運用了同氣相求的道理,當藥物入口時,“其始則同”,待藥物發揮作用時,“其終則異”。

      臨床確定治則,如發現病變牽涉到相互有關的兩個方面,究以何方為主,這就存在分清標本主次的問題。分不清標本主次,在治療上就會舍本逐末,本末倒置。確定治療上從標從本,并不是件容易的事,所以說“言標與本,易而勿及。”《內經》定標本有以下三項原則:

       1. 以先后定標本,先病為本、后病為標

      例如:“先病而后逆者,治其本。先逆而后病者,治其本。”前者如濕困清陽,倦怠少氣,病本在先受濕邪,用辛香化濕,濕去則清陽自能升發;后者如氣虛下陷,腹脹氣墜,病本在脾胃氣虛,用健脾升陽,脾能運化則脹墜亦自行消失。

      2. 以緩急定標本,緩則治本,急則治標

      例如:“先熱而后生病者,治其本。先熱而后中滿者,治其標。”前者因感受熱邪,證見身熱煩渴,尿黃便結,當清熱以治其本;后者雖先受熱邪,但熱邪甫除,中寒復起,相繼出現腹部脹滿,此時急在中滿,宜健脾行氣以治其標。

      3. 以邪正定標本,“間者并行”、“甚者獨行”

      以臌脹證為例,其證形瘦食少,倦怠乏力,而腹脹如鼓,小便短澀,病屬正虛邪實,究宜“并行”、“獨行”?就要看邪正盛衰而定,如腫脹不甚而食納尚可,則宜攻補兼施,采取“并行”之法;如脹滿不甚,食少便泄,則當著重補脾;如小便不通,脹滿頃刻難安,則當著重瀉水,采取“獨行”之法。

      實際上以邪正定標本,也是著眼在病情的緩急。后世治久病咳喘,腎不納氣之證,用補腎以固其本;若兼新感,惡寒無汗,咳喘增劇,則用解表利肺以治其標。也是急則治標,緩則固本之法?!秲冉洝匪^“病反其本,得標之病。治反其本,得標之方”,實際上就是指“標本相移”。

      確定治則,還需要因人、因時、因地制宜?!秲冉洝诽岢?ldquo;五形志”及“三形”,都是講人的體質不同。五形志如“形樂志苦”,“形樂志樂”,“形苦志樂”,“形苦志苦”,“形數驚恐”,是指人的形體勞逸和精神狀態有五種不同情況。三形如“膏者多氣,多氣者熱”,“肉者多血,則充形”,“脂者其血清,氣滑少”,是指人的形體有肥瘦,氣質有清濁,血量有多少等不同情況。后世醫家總結這方面的經驗,也提出肥人多痰,瘦人多火,陰虛者多熱,陽虛者多寒。這些,都是說明體質是因人而異的。由于人的體質有差異,治療也就需要分別對待,如多火多熱之體,辛燥藥就當慎用;多寒之體,寒涼藥也當慎用。這些,都屬于因人制宜的范圍。相同的疾病發生不同季節,病雖同而證不同,所以在確定治則時,“必知天地陰陽,四時經紀”,“必明六化分治”。如同為溫病,發于梅雨季節,多見濕溫證;發于夏秋之交,多見燥熱證。在這些季節用藥,雖然都需要“用溫遠溫,用熱遠熱”,但濕溫證宜化濕清熱,燥熱證宜清熱潤燥,都是有區別的。這就是要因時制宜。另一種,一病而治各不同,是由于“地勢使然也”。如西北高寒地帶發生中風,可用小續命湯;而南方熱帶發生中風,小續命湯多為禁藥。這就說明因地制宜也是確定治則時所必須考慮到的問題。

      制方主要是講方劑配伍?!秲冉洝放浞?,有君、臣、佐、使之分。如“主病之謂君,佐君之謂臣,應臣之謂使”,佐藥和使藥一樣,也是協助君藥的?!秲冉洝贩絼┡湮椋?/span> 分大(君一臣三佐九)?。ň怀级┲校ň怀既粑澹┢妫ň既┡迹ň妓模┚彛馕侗。┘保馕逗瘢┢叻N,因為“氣有高下,病有遠近,證有中外,治有輕重”,制方用藥,就要適應這些病情。七方的用法是:“近者奇之,遠者偶之,汗者不以奇,下者不以偶,補上治上制以緩,補下治下制以急。”“奇之不去,則偶之……偶之不去,則反佐以取之。”《內經》七方的配伍和用法,也只提到一些原則。至于方劑配伍,應如何確定君藥,則是一個值得認真討論的問題。君藥,顧名思義,應是指治療疾病起主要作用的藥物。臣藥、使藥、佐藥,都是環繞君藥發揮作用的。只有在辨明證候,確定治則的前提下,針對主要病變,才能決定主藥,也才能選好君藥。如果分不清主次,用藥雜亂無章,就無所謂君臣佐使了。使用劇毒克伐藥,當以適中病情為原則,《內經》提出“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八。”就是說此類藥物只能中病即止,決不能過劑。并宜配合飲食營養療法,如“五谷為養,五果為助,五畜為益,五菜為充,氣味合而服之。”

      藥物有氣味不同,味有酸、苦、甘、辛、咸、淡之分,氣有陰、陽、厚、薄之異,都各有不同的作用。五味的作用,如“辛散、酸收、甘緩、苦堅、咸軟”等即是。四氣的作用,如“陰味出下竅,陽氣出上竅。味厚則泄,薄則通,氣薄則發泄,厚則發熱”等即是。制方就是在陰陽五行平衡理論的指導下,弄清陰陽不平衡的所在,根據藥物四氣五味調和陰陽的作用,來選擇適合病情的藥物。選用各種藥物,“或收或散,或緩或急,或燥或潤,或軟或堅”,總的目的,也就在于“調其氣,使其平”。因病因破壞人體的動態平衡引起發病,通過藥物補偏救弊,恢復了平衡,這就說明了藥物都是有偏性的,任何藥物,有利必有害,所以決不宜過多地久服某一種藥物?!秲冉洝诽靥岢?ldquo;久而增氣,物化之常也。氣增而久,夭之由也”。所以醫者臨證用藥,經過一段時期證明無效,或病情明顯惡化,就應當考慮是否與過多地濫用某些藥物有關,不能不看到治療無效或病情惡化而不知所自返。

      以上引證《內經》部分原文,雖然僅限于基礎理論與診療方法等方面,但已可以明顯看出,貫穿在《內經》全書的中心思想,就是圍繞著如何保持人體動態平衡的問題。因此學習《內經》要熟悉有關理論原則對臨床實踐的指導意義。就必須掌握保持人體動態平衡這一中心思想。當然,保持人體的動態平衡,是否能概括《內經》的思想方法,尚有待進一步探討。以上所述,只不過是個人初步一些不成熟的體會,不當之處希批評指正?!秲冉洝穼?/span>

      人體生理功能的認識人體內臟稱為器,《內經》已有明顯記載,如“倉廩之本,營之居也,名曰器”,就是人體內臟稱為臟器的最早出處。前人對人體內臟不僅在解剖形態上已有認識,對人體各臟的生理功能,分工合作及功能與物質的生化關系等,也有較為完備的理論,這就為中醫生理學奠定了理論基礎。

      臟腑的生理功能是有明確分工的,前人認為臟腑的分工就是各個臟腑的職守,并把各個臟腑比喻為封建制度下的官職。如心稱為“君主之官”,肺稱為“相傅之官”,肝稱為“將軍之官”,膽稱為“中正之官”,膻中稱為“臣使之官”,脾胃稱為“倉廩之官”,大腸稱為“傳導之官”,小腸稱為“受盛之官”,腎稱為“作強之官”,三焦稱為“決瀆之官”,膀胱稱為“州都之官”。把臟腑比喻為官職,并以此括賅臟腑的生理功能,實屬言簡意賅。所以各臟腑功能失常,又稱為“失職”。

      五臟六腑,既有分工,又有合作,其中有三個臟最關重要。

       一、 君主之官

      “主明則下安……主不明則十二官危”,說明心神是各臟的主宰,只有保持心的神明作用,才能主宰各臟。故臨床上一旦神識昏迷,無論急、慢性病,均可隨之出現譫語狂亂、睡臥不安、二便失禁等癥。急性病通過清心開竅,慢性病通過養心安神,在神清之后,諸癥即可隨之消失。

      二、 作強之官

      腎氣不但關系生命的盛衰,更直接關系到男女生育問題。男子從二八到八八,女子從二七到七七,都是指具有生育能力的年齡范圍。男子“二八腎氣盛,天癸至,精氣溢瀉,陰陽和,故能有子……七八肝氣衰,筋不能動,天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極;八八則齒發去。”女子“二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。”說明男女生育都必須腎氣盛,天癸至,男子精氣溢瀉,女子月事以時下,才能有子。因為“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之,故五臟盛乃能瀉,今五臟皆衰,筋骨解墮,天癸盡矣,故發鬢白,身體重,行步不正而無子耳。”這里不但說明男女生育與腎氣盛衰有關,也說明腎與各個臟腑經絡的關系。腎氣衰,多見“陽明脈衰”,“三陽脈衰”,“肝氣衰”,甚至“五臟皆衰”。故后世稱“腎為先天之本”。臨床上出現各臟虛損之癥,一方面可調補各臟以免影響到腎;另一方面也可培補腎氣以固其本。

      三、 倉廩之官

      飲食化生精微以營養各臟,這中間包括熟腐、轉輸過程,是由脾胃來分擔的。“谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑,皆以受氣。”人雖稟先天精氣而生,但也需飲食精微不斷補充,才能充實全身,“真氣者,所受于天,與谷氣并而充身也。”這都是說明脾胃這個倉廩之官在生理功能上的重要性。故后世醫家稱“脾胃為后天之本”。所以不少慢性病調脾胃也是一個重要環節,由于脾、腎有輸精、藏精的密切相互關系,有時又當采取脾腎雙補。

      人體內臟根據各自的性能不同,又分為臟、腑兩大類。“五臟者,藏精氣而不瀉也,故滿而不能實。”“藏于陰而象于地也。”因為五臟都需要飲食的精微不斷供應,才能保持各臟的正常生理功能,好像土地需要不斷灌溉才能載育萬物一樣。“六腑者,傳化物而不藏,故實而不能滿也。”“其氣象天。”因為飲食經過熟腐、轉輸之后,必須排泄糟粕,人不可一日不進飲食,也不可不排泄糟粕,故傳化物就好像天體的運行不息?!秲冉洝分^“五味入口,以養五臟氣。”“食入于胃,散精于肝,淫氣于筋……濁氣歸心,淫精于脈。”“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺。”就是指藏精氣的具體內容;所謂“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者,倉廩之本,營之居也,名曰器,能化糟粕,轉味而入出者也。”就是指傳化物的具體內容。后世醫家所謂“升清降濁”,也是與臟腑藏瀉功能有關的,只有不斷藏精氣,才能保持正常的精氣上升;也只有按時傳化物,才能使濁氣下降?!秲冉洝芬衙黠@指出脾胃為實現臟腑藏瀉功能的重要臟器。李東垣脾胃為清濁升降的樞紐的理論,即基于此。臟腑藏瀉功能失常,脾胃清濁升降混亂,臨床上常出現清陽下陷,濁陰上逆的病理變態。屬于清陽下陷者,治療當補氣升陽,以補中益氣湯為主方;屬于濁陰上逆者,治療當除痰降濁,以溫膽湯為主方。這兩方臨床應用范圍比較廣泛,也就是抓住了臟腑藏瀉,清濁升降失職的主要病變,能治得其本的緣故。

      中醫對人體生理功能的認識著眼在人的整體,故所謂臟腑,不單是指體內的臟器,而是指各種具有特定的生理活動范圍。這種范圍包括內臟與有關的形體組織及精神活動在內。

      內臟與有關形體組織的關系: 包括臟腑與經絡,臟與腑,五臟與五官、五體、五華、五輪等具體內容。經絡是營衛氣血運行的道路。經絡的作用是: 聯系臟腑,溝通內外。其循行規律是: 陰升陽降,陽經行外,陰經行內,陽經屬腑絡臟,陰經屬臟絡腑。其循行程序是:“氣從太陰(肺)出→注手陽明(大腸)→上行注足陽明(胃)→與太陰(脾)合→注心中→合手太陽(小腸)→合足太陽(膀胱)→注足少陰(腎)→注心外→合手少陽(三焦)→注膽→上行至肝→從肝上注肺。”“營行脈中,衛行脈外,營周不休……陰陽相貫,如環無端。”由于經絡是內臟與體表的聯系通路,故體受邪,可由經絡傳入內臟;內臟發病,也可在所屬經絡部位反映出寒熱、麻木、腫痛等局部癥狀。臟腑的絡屬關系,也就是表里配合關系,例如:“肺合大腸,大腸者,傳導之府。”故肺之清降正常,則大便自調;肺失清降,咳逆上氣,則同時出現便秘不爽之癥。“腎合膀胱,膀胱者,津液之府也。”腎之開闔正常,則小便自調,腎陽虛損,腰痛肢冷,則同時出現小便頻數失禁之癥。腎主水,膀胱為津液之府,三焦為水道所出,故腎能統帥三焦、膀胱。因此,三焦失職,臨床上出現全身水腫,小便不利,有時也需要溫腎行水。五臟的生理功能是否正常均可從五官、五體、五華、五輪等方面表現出來。例如:“脾之合肉也,其榮唇也”、“脾氣通于口”、“肌肉之精為約束”。脾的運化功能正常,則肌肉豐腴,口唇潤澤,口中和,健納,眼胞開闔自如。脾的運化功能失職,不但腹脹便泄,還可反映出消瘦,唇萎不澤,口不知味,納減,眼胞松弛睜開乏力等癥。這些癥狀都可在補脾益氣之后得到改善。其他四臟在此就不一一列舉了。

      人的各種精神活動,如思想、語言、夢幻、想念、理想等,都有它的依存的物質基礎,而這些物質與五臟又有特定的關系,這樣,就建立起內臟與各種精神活動的內在聯系。例如:“肝藏血,血舍魂。”舍,就是指依存的意思?;?,指夢境恍惚,變幻游離。人臥則血歸于肝,肝能藏血,則睡眠自安;血虛肝旺,則煩躁失眠,并多夢幻。這種因肝旺引起的煩躁失眠多夢,只有平肝養肝才能解決,歸脾、養營則無濟于事。相反,思慮想念過度,影響脾的運化,在腹脹便泄的同時,出現心悸失眠健忘等癥,又非歸脾、養營不可,平肝養肝則無能為力。因為“脾藏營,營舍意”。意所依存的物質基礎有不同,故治療也就不一樣了??梢娋窕顒又謱儆谖迮K,也是通過醫療實踐逐漸摸索出來的,不是臆造的。

      中醫所謂“氣化”“化生”,就是指各臟生理功能與營養物質的轉化關系,也是中醫生理學的重要部分。“真氣”,即人體原始動力,藏于腎,這種動力需要后天飲食精微不斷供養,腎有所貯藏,才能給養各臟,才能保持各臟功能的正?;顒?。“真氣者,所受于天,與谷氣并而充身也。”“五味入胃,以養五臟氣。”就是指真氣與五臟之氣的相互化生關系。人體營養物質靠后天飲食供應,靠脾胃的熟腐、轉輸功能,所以脾胃也就是功能與物質轉化的關鍵臟器。“味歸形,形歸氣,氣歸精,精歸化……化生精,氣生形。”就是指飲食經過脾的運化功能轉化為精微的營養物質以充實形體臟腑的過程;也只有營養物質不斷供應才能保持各臟的功能活動,當然也包括脾的運化功能活動。飲食精微化生營衛、氣血、津液,營運全身。營為水谷之精氣,能入于脈,“故循脈上下,貫五臟,絡六腑也。”衛為水谷之悍氣,不能入脈,“故循皮膚之中,分肉之間,薰于肓膜,散于胸腹。”積于胸中之氣稱為宗氣,“其下者,注于氣街,其上者,走于息道。”血亦由中焦取汁變化而成,“肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝。”津液雖多互稱,亦有區別,“腠理發泄,汗出溱溱,是謂津。”“淖澤注于骨,骨屬屈伸,泄澤補益腦髓,皮膚潤澤,是謂液。”可見營衛、氣血、津液都來源于后天飲食所化生的精微,只不過因形質、輸布的部位及作用不同而異其名。正由于脾胃是功能與物質轉化的關鍵臟器,因脾的運化失職,氣血化生之源不足,產生心脾兩虛之證,常用方如歸脾養心湯、人參養營湯之類,除補益氣血外,都注意到抓住補脾這一環節。正由于營衛、氣血、津液的作用各有不同,發生病變,處理方法也不一樣。例如: 在正常情況下,“營氣順行、衛氣逆行”,稱為營衛和諧。風邪外感,證見自汗、支節痛、惡風發熱,稱為營衛不和。桂枝湯用姜、桂、芍藥,二散一斂,大棗、甘草,補脾和中,故稱調和營衛之方。宗氣由于上走息道,下注氣街,故發為咳喘胸痹諸證,寬膈降氣不效,則當補腎納氣。血、津、液三者雖皆屬陰,由這些方面有所虧損產生病證,各有調補之法。如因血虛而兩目昏暗,手足活動不利,則當以四物湯養血為主;因津傷而舌燥喉干,枯燥無汗,則當以養胃湯生津為主;因液虧精少,頭暈腦鳴,下肢酸軟痿廢,則當以六味、虎潛之類補液生精為主。具體內容亦有所不同。

       

       

       

       

       

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