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      內經研讀

      保持人體的動態平衡是《內經》的中心思想(三)

      歐陽锜

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      保持人體的動態平衡是《內經》的中心思想(三)

      四、 四種診法

      診法,是診察疾病的方法。古代醫家限于歷史條件,只能從直感所能覺察到的人體異常情況來診斷疾病,這里包括直接觀察到的異?,F象——望診。直接接觸到的異常氣味和體征——聞診、切診。通過這些方法獲得的資料,只能作為診斷疾病的印證資料,主要通過詳細詢問發病經過和當前的全身癥狀——問診取得全部病情資料,再經過細致的綜合分析,才能作出最后診斷。所以說:“必審問其所始病,與今之所方病,而后各切循其脈。”“不先言此,卒持寸口,何病能中”。這就說明了問診在四診中應放在首位。如果病人有難言之隱,就要“閉戶塞牖……數問其情,以從其意”。只有“導之以其所便”,“開之以其所苦”,做到有目的、有系統地問,才能全面正確地獲得病情真相。

      中醫診察疾病的方法,著眼在人的整體,也是以陰陽五行學說為基礎的平衡理論為指導思想的。所以無論望診、聞診、切診都注意抓住兩個對立的現象和體征作為診斷依據,目的也就是觀察哪一方面、哪一部分陰陽不平衡,從而分析陰陽失調所在。

      望診中望神色,是從神色的聚散浮沉、明潤暗晦兩個對立的方面來判斷疾病的生死逆順的。神色以隱約微露不全部浮現為正常,所謂“縞裹朱”,“縞裹紅”,“縞裹紺”,“縞裹瓜蔞實”,“縞裹紫”就是五臟生氣外榮的正?,F象。神色明亮潤澤,“青如翠羽”,“赤如雞冠”,“黃如蟹腹”,“白如豕膏”,“黑如烏羽”,皆主生。神色枯焦暗晦,“青如草茲”,“赤如血衃”,“黃如枳實”,“白如枯骨”,“黑如炲”,皆主死。人的精神依存于氣血,可以說神色也就是氣血的外榮。故色澤明潤,則表示氣血旺盛;氣血一有虧損或淤滯,則多呈晦暗不澤之色。從神色之聚散浮沉,明潤暗晦及其走向,還可以分析、判斷疾病發展變化的趨勢。例如:“察其浮沉,以知深淺;察其澤夭,以觀成??;察其散搏,以知遠近”,“其氣上行者病益甚,其色下行如云徹散者,病方已”等,都是有一定診斷意義的。

      形體有賴于氣血的滋養,故形體強弱與氣血盛衰是一致的。所以“氣實形實,氣虛形虛,此其常也”。如果形體強弱與氣血盛衰不一致,出現“形盛脈細,少氣不足以息”,或“形瘦脈大,胸中多氣”,前者為“形勝氣”,屬危證;后者為“氣勝形”,多主死。因氣血依存的基礎是形體,形體不敗,雖少氣脈細,病屬危證,尚可緩緩調補;形體已經衰敗,而反脈大胸中多氣,此屬邪氣充斥,攻之不可,補之不及,故多主死。形態異常,出現“頭傾視深”,“背曲肩垂”,“轉搖不能”,“屈伸不能,行則僂附”,“不能久立,行則振掉”,亦皆屬血氣虧損,筋骨敗壞之象,預后多不良。

      面部為全身的縮影,五臟有病可以從面部五官反映出病態,故肺病“喘息鼻張”;肝病“眥青”,脾病“唇黃”,心病“舌卷短,顴赤”;腎病“顴與顏黑”,顏面某一部分最先出現異常顏色,亦有診斷意義。如“左頰先赤”為肝熱;“右頰先赤”為肺熱;“顏先赤”為心熱,“鼻先赤”為脾熱;“頤先赤”為腎熱。這些,對于觀察分析熱在何經可供參考。

      望診又多從眼目、舌苔、絡脈等方面著眼。從眼目觀察病變,一是根據眼的開闔來區別陰證陽證,如“陽氣盛則瞋目、陰氣盛則瞑目”。二是根據其赤脈的走向來判斷病屬何經,如“赤脈從上下者,太陽??;從下上者,陽明??;從外走內者,少陽病”。如發現有“戴眼”等異?,F象,則為太陽經氣已絕,多屬危候。觀察舌苔:“舌上黃”,是指舌上有黃苔而言,在舌上苔黃的同時,多兼見“身熱”,熱盛津液受傷,甚至出現“嗌干、喜溺,心煩、舌卷卵上縮”,則為厥陰經之死證。舌上苔黃,不但為熱證的主要指征,根據舌焦,舌卷卵縮,還可作為斷定熱盛傷津的程度及預后的結果。熱病驗舌,后世雖有很大發展,《內經》在這方面也初步提出了一些方法。中醫所謂“絡脈現色”,是指能顯露于外的絡脈而言,根據絡脈出現的不同顏色,也可作為某些病證的診斷依據,這就是所謂“診絡”?!秲冉洝分靥岬皆\絡要察看手魚際穴及耳間的絡脈,絡脈現色,一般是“多青則痛,多黑則痹,黃赤則熱,多白則寒,五色皆見,則寒熱也”。“胃中寒,手魚之絡多青矣”,“胃中熱,魚際絡赤”。“耳間青脈起者,掣痛”。后世診察小兒指紋,也就是在診絡的基礎上發展起來的。

      聞診包括“耳聞”、“鼻嗅”兩個方面,《內經》對這兩方面也提供了一些基本方法。

      耳聞,就是指醫者聽到病人發出的異常聲音、聲音異常對某些疾病有一定的診斷意義。如“聲如從室中言”,“言而微,終日乃復言”,為水濕內盛,中氣被奪。“咳而喘息有音”為肺咳。“善太息”而“口中苦”為膽脹。這些,都是需要通過耳聞才能獲得的病情資料。聲與音是有區別的,《內經》有五聲、五音之分,例如: 肝在志為怒,大怒傷肝,有時情不自禁發出大聲叫呼;心在志為喜,過喜心傷,亦可出現情不自禁的喜笑不休。這就是五聲在診斷上的應用。人之發音,必須口舌唇齒相互協調,才能發得準確,但五音則口唇舌齒各有側重,如角音為舌縮腳音,徵音為舌抵齒音,宮音為舌居中音,商音為開口張音,羽音為唇上取音。病人語音不清,偏于角音,則多與肝風內動有關;偏于商音,則多與喘息張口呼吸有關;偏于微音,則多見于神識昏迷之際。這就是五音在診斷上的應用。不過五音用于診斷未被引起廣泛重視,今后尚可通過臨床實踐總結這方面的經驗。還有一種發音異常。癥雖同而病迥異,如“卒然失音”與“喑痱”,前者為“寒氣客于會厭”,后者為“內奪而厥”當知有所區別。

      鼻嗅,是指病者和醫生的嗅覺,病人身上發出臊、焦、香、腥、腐等異常之味,也有診斷意義。如病在肝“其臭臊”,病在心“其臭焦”,病在脾“其臭香”,病在肺“其臭腥”,病在腎“其臭腐”。也就是根據五氣與五臟的配屬關系來分析病屬何臟的。“胃脹”一證,“鼻聞焦臭”,系胃中食物消化不良,腐敗發酵所致,故其證多兼見“腹脹,胃脘痛,……妨于食,大便難。”根據臨床所常見,口中有穢氣確以消化道疾病為多見。

      切診所謂“各切循其脈”,就是指全身的三部九候。所謂“卒持寸口”,就是指寸口、寸關尺三部。全身三部九候:“上部天,兩額之動脈”,“天以候頭角之氣”;“上部地,兩頰之動脈”,“地以候口齒之氣”;“上部人,耳前之動脈”,“人以候耳目之氣”;“中部天,手太陰也”,“天以候肺”;“中部地,手陽明也”,“天以候肝”;“下部地,足少陰也”,“地以候腎”;“下部人,足太陰也”,“人以候脾胃之氣”。寸口,寸關尺三部;“上附上,左外以候心,內以候膻中;右外以候肺,內以候胸中。中附上,左外以候肝,內以候膈;右外以候胃,內以候脾。尺外以候腎,尺里以候腹。”古代三部九候全身診脈法雖比較復雜,但診脈之處比較接近發病部位,確有它切合實質的診斷價值。獨取寸口的診脈法,則為后人開了簡便之門。

      脈象突出地表現為小、大、疾、遲、熱(脈數)、寒(脈緊)陷下(脈沉伏)、滑、澀等,均屬病脈。疾脈后世又稱為數脈,即一呼一吸脈五至以上,如一呼脈六至以上,則為數疾無倫的死脈。脈象主?。?/span> 長主“氣治”;短主“氣病”;數主“煩心”;大主“病進”;上盛(寸脈實)主“氣高”;下盛(尺脈實)主“氣脹”;代主“氣衰”;細主“氣少”;澀主“心痛”;盛滑堅主“病在外”;小實而堅主“病在內”;小弱以澀主“久病”;滑浮而疾主“新病”。脈象主病在診斷上只能作為參考,后世醫家所謂合證合脈,議病議藥,就是說診斷疾病要脈證合參。只有病的診斷確定之后再擬議方藥,決不是單憑脈象就可斷病下藥的。而且臨床上還有一種脈證不相符的情況,脈證不相符,叫做“脈易陰陽”,這就是陰證見陽脈,陽證見陰脈,或表現為“形氣有余,脈氣不足”。有這種情況的,治療上就比較困難;相反,如“脈從陰陽”,脈證相符,治療當然就容易一些。五臟病脈有虛、實之分,虛則“軟而散”,實則“搏堅而長”。例如: 肺脈實“當病唾血”,虛“當病灌汗”;腎脈實“當病折腰”,虛“當病少血”。病與證是相符的,這就可以脈證互參。

      四診除問診是聽取病人的主訴外,其他望、聞、切三診,都有些客觀上可以覺察到的資料。所以通過問診,在分析病機時,都要結合望、聞、切三診以為印證,這樣才可以避免主觀,作出符合客觀的診斷。

       

       

       

      歐陽锜論臨證近代名老中醫經驗集

       

       

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