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      內經研讀

      保持人體的動態平衡是《內經》的中心思想(二)

      歐陽锜

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      保持人體的動態平衡是《內經》的中心思想(二)

      三、 發病機理

      人體發生病變,主要是由于人體陰陽平衡失調的結果,所以在治療上特別強調“謹察陰陽所在而調之,以平為期”。謹察陽陰所在,也就是觀察分析各種發病機理的指導思想。要掌握病的“陰陽所在”,不是只看到表面上的屬陰屬陽,而是要研究陰陽失調的實質,弄清究竟是哪一方面、哪一部分的平衡失調。所以分析病機,也要從整體出發,從臟象著眼。由于歷史條件的限制,古人觀察分析各種病機,只能靠直觀所能覺察到的癥狀和體征,而某些癥狀和體征在不同的病變中可以相互出現,所以具體分析一個病例,既要掌握臟腑、經絡、營衛、氣血、津液等方面的病理變態,也要了解各方面彼此間的相互關系,才能準確地找到陰陽不平衡的所在。

      陰陽是分析各種發病機理的總綱。具體來說: 發病部位要分在上在下,在表在里;疾病性質要分屬寒屬熱,屬虛屬實。病在上:“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之眩”,“上虛則眩”,“上盛則熱痛”。病在下:“下氣不足,則乃為痿厥心悗”,“下虛則厥”,“下盛則熱”。這里指出發病之所以有上下之分,是由于上下陰陽氣血偏盛偏虛所致。上下氣不足,偏陽虛,即氣不足便是寒之謂,所以,相對來說,上盛下盛,都表現為熱證。介于上下之間的,還有“中氣不足”之證,病變表現為“溲便為之變”。這種證候,如尿頻、尿癃、便泄、便秘等,同時都有倦怠乏力,消瘦納減,舌淡脈弱等脾胃氣虛之證。大小便不正常,癥雖見于下而病實發于中,是由于中氣虛而清陽下陷所致。這種證候不論尿頻、尿癃、便泄、便秘,都可在補中氣、升清陽(用補中益氣湯)之后得到解決。說明分析病機,了解各方面彼此間的相互關系是必要的。

      外邪傷人,初起多病在表。證見“身熱不得臥,上為喘呼”。飲食內傷,發病即見“脹,閉塞,下為飧泄”等里證。所謂“陽受之則傳六腑”,“陰受之則八五臟”。因臟腑受邪的部位不同,故有在表在里之分。但表里證要作具體分析,如: 肺合皮毛,皮毛因受寒而閉塞,以至肺氣不宣,發為喘呼,雖有肺病見證,仍屬表證;“皮毛先受邪氣”,兼之“寒飲食入胃,從肺脈上至于肺”,發為“肺咳”,則為既有表證,又有里證。前者后世稱為“外邪所擾”,在治療上只需發汗解表;后者《內經》稱為“外內合邪”,在治療上則當散寒溫肺,表里兼顧。臟腑不單是指病位的在表在里,還包括疾病發展變化兩種不同的趨勢。因臟主藏,腑病傳臟,為病勢有入里之兆;腑主瀉,臟病出腑,為病勢有外出之機?!督饏T要略》以脈沉身冷為入臟,汗出身和為出腑,就是指這種情況。

      寒熱兩證,有由“陰氣有余”及“陽氣有余”而致者,前者表現為“多汗身寒”,后者表現為“身熱無汗”。亦有由“陽氣少、陰氣多”,“陰氣少而陽氣勝”所致者,前者表現為“身寒如水中出”,后者表現為“熱而煩滿”。見證幾乎相同。而病機則有所不同。陰陽氣有余所產生的寒熱,病變只在于陰陽單方面的偏勝,在治療上采用溫燥除寒、苦寒清熱即可。因陽虛陰盛、陰虛陽亢所產生的寒熱,病變則牽涉陰陽雙方的偏盛偏虛,在治療上就必須補火散寒,養陰清熱。陰陽平衡失調,不論單方面的偏勝,或是一方偏盛另一方面偏虛而不能制約,通過上述調節的方法,尚易恢復平衡。如陰陽不能相互資生,亢陽無陰,出現“身熱,腠理閉,喘粗為之俯仰,汗不出而熱,齒干以煩冤,腹滿……”有陰無陽,出現“身寒汗出,身常清,數慄而寒,寒則厥,厥則腹滿……”則皆屬陰陽離決的死證。

      人只有當衛外的陽氣不能發揮抵御外邪的作用時,才會感受外邪發生病變。所以說:“邪之所湊,其氣必虛。”正虛邪實到一定程度,影響臟腑的藏瀉功能時,臟不能藏,出現“脈細,皮寒,氣少,泄利前后,飲食不入”等五癥,則為正不勝邪的死證。腑不能瀉,出現“脈盛,皮熱,腹脹,前后不利,瞀悶”等五癥,則為邪無從出的死證。前者如果胃氣尚在,“漿粥入胃,泄注止,則虛者活”;后者如果邪有出路,“身汗,得后利,則實者活”??梢娢逄?、五實證是否有生機,也取決于臟腑能否恢復其藏瀉功能?!秲冉洝分^:“邪氣盛則實,精氣奪則虛。”故實證多指邪實,虛證多指正虛。但正與邪也存在著密切的相互關系,虛證雖多因正氣不足,但邪盛傷正亦可產生虛證。實證雖多因邪氣壅盛,但正虛不能托邪,亦可以產生實證。所以虛、實兩證的治療原則雖然是虛證以“扶正”為主,實證以“祛邪”為主,但具體運用時,還需要注意到,因邪盛傷正出現的虛證,則當祛邪安正;因正虛不能托邪產生的實證,則當輔正以祛邪。

      臟腑病變,主要由臟腑陰陽失調與臟器有所損害而致。外邪傳里,傷害臟腑,如外癥未罷,則為“外內合邪”。故《內經》所指“皮膚痛,寒熱,上氣喘,汗出,咳動肩背”等癥,稱為“邪在肺”。臟腑發病,不論陰陽失調,或臟器有損,主要表現為本臟本腑的功能紊亂。如肺主氣,肺病則“喘息”“上氣喘……咳動肩背”。“諸氣郁,皆屬于肺”。“肺氣虛則鼻塞不利,少氣;實則喘喝,胸盈仰息。”肝藏血,肝病則“兩脅中痛……惡血在內,行善掣節,時腳腫”。“諸風掉眩,皆屬于肝”。“肝氣虛則恐,實則怒。”心主血、藏神,心病則“心痛,喜悲,時眩仆”。“諸痛瘡癢,皆屬于心。”“心氣虛則悲,實則笑不休。”脾胃主熟腐運化,脾病“則病肌肉痛”,“熱中善饑”,“寒中腸鳴腹痛”。“諸濕腫滿,皆屬于脾”,“脾氣虛則四肢不用,五臟不安”。“胃病者,腹腹脹,胃脘當心而痛,上支兩脅,膈咽不通,食飲不下。”腎主水、藏精,腎病“則病骨痛……腰痛,大便難,肩背頸項痛,時眩”。“諸寒收引,皆屬于腎”。“腎氣虛則厥,實則脹”。大腸主傳導,大腸病“則腸中切痛而鳴濯濯,冬日重感于寒即泄,當臍而痛”。小腸主泌別清濁,小腸病則“為泄”,“小腹痛,腰脊控睪而痛”。三焦主通調水道,三焦病則“不得小便,窘急,溢則水留即為脹”。膀胱主藏津液,膀胱病則“小腹偏腫而痛,以手按之,即欲小便而不得”。“膀胱不得為遺溺”。膽藏清凈之液,膽病則“善太息,口苦嘔宿汁……”

      分析臟腑的發病機理,除應掌握每個臟腑固有的癥狀外,也要了解臟與臟、臟與腑彼此間的互相關系,掌握某些臟腑可能出現的共有癥狀,才能準確地判定其屬于何臟及與何臟有關。例如:“喘息”一癥,本屬肺病,如在喘息發作之前,先見“四支不用,腹脹”,這種喘息,雖癥見于肺,而病實起于脾之運化失司,因脹致喘,徐大椿主用六君子湯健脾消脹順氣,不治喘而喘自平。這就是根據臟與臟的相互關系作出的處理。又如: 便泄一癥,本屬大腸病,如在便泄之前,咽干咳嗽,繼而便泄后重不爽,這種便泄,雖癥見于大腸,而病實起于肺熱,喻嘉言用瀉白散加減泄肺清源,不治泄而泄自止。這也就是根據臟與腑的相互關系作出的處理。

      經絡病變,只要病人感到酸脹、疼痛、麻木不仁所牽涉的部位和某些經絡傳導的路線相同,即可以作為診斷上的依據。如病在手陽明大腸經,則“手大指次指不用”;病在手少陽三焦經,則“手小指次指不用”;病在足太陰脾經,則“足大趾不用”;病在足陽明胃經,則“足中趾不用”;病在足太陽膀胱經,則“足小趾不用”;病在足少陽膽經,則“足小趾次趾不用”。皆當按經絡路線區別其病之所屬。

      經絡發病,出現其他經臟的癥狀,或出現多經所共有的癥狀,都必須結合經絡路線的交叉關系詳加分析,始能明確病屬何經何臟及與何經何臟有關。如頭面部的共有癥“頰腫”“頭痛”,頰腫屬于太陽小腸經,多牽涉肩背外側;屬手少陽三焦經,必延及目外眥、耳后。頭痛屬足太陽膀胱經,必項背強;屬足少陽膽經,必痛連兩脅。又如胸部共有癥“缺盆中痛”屬手太陰肺經,必牽涉手臂內側;屬足陽明胃經,必牽涉胸乳;屬足少陽膽經,必牽涉胸脅。凡此只要注意到其所牽涉的部位,皆不難作出鑒別。

      營衛氣血津液精髓,雖皆來源于后天飲食所化生的精微,由于各有不同的生理作用,故發病也各有不同的病理變態。營衛“各行其道”故“營之生病也,寒熱少氣”,“營氣虛則不仁”,“營氣不行,乃發為癰疽”;“衛之生病也,氣痛時來時去,怫慨賁響”,“衛氣虛則不用”。這說明營衛發病都各有不同的臨床表現。但“衛之在身也,常然并脈”,如果“營衛留止,寒氣逆上,真邪相攻,兩氣相搏,乃合為脹”。“營衛俱虛,則不仁且不用”。這說明營衛又是可以同病的。故后世醫家對發熱肢節痛,汗出惡風的桂枝湯證稱為“營衛不和”。

      病在氣,當懂得氣與火的關系?!秲冉洝匪^“少火生氣”,就是指真氣(無形之火)對各臟的溫煦作用,只有不斷充實這種溫煦作用,才能保持各臟充沛的功能活動,這就是所謂“氣食少火”“少火之氣壯”。至于“散氣”的“壯火”,則是指陰虛陽亢的病理損害,這種損害的結果是耗氣傷陰,所以說“壯火食氣”,“壯火之氣衰”。臨床上出現倦怠乏力,少氣懶言等氣虛癥狀,須分清是氣不足還是壯火散氣。壯火散氣產生的氣虛證,只宜清降不宜溫燥,若用溫燥補氣適足以助火耗氣。

      血與氣亦有密切的相互關系。血“喜溫而惡寒,寒則血泣不能流”,可發生麻木疼痛等癥。“疑血蘊裹而不散”,日久則可成積。故治血證之藥,如當歸、川芎等,多屬陰中陽藥,與滋陰藥宜采用陰中陰藥不同。

      腎藏精,腎主骨,骨生髓,故精髓為病,皆與腎有關。“骨之精為瞳子”,“精散則視岐,視岐見兩物”。髓上充于腦而下流于陰股,腦髓不足,“則腦轉耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥”脛髓不足,則“腰背痛而脛酸”。故填精益髓,如杞枸、巴戟、蓯蓉、杜仲、熟地等,又都是通用補腎之品。

      氣血津液精髓虛損到一定程度,出現脫證,如“氣脫者,目不明;血脫者,色白,夭然不澤;津脫者,汗大泄;液脫者,骨屬屈伸不利,色夭……脛酸,耳數鳴;精脫者,耳聾”。都顯示病勢發展已到陰陽離決階段。為不及時采取有效措施,多致不治。

      綜上所述,可見病證的發生變化是相當復雜的。這就必須緊緊抓住“陰陽所在”這個重要環節。具體來說,陰陽所在,包括發病部位的性質,以及臟腑、經絡、營衛、氣血、津液、精髓等各方面。這些方面彼此間又都存在著密切的相互關系。所以臨床上觀察分析各種發病機理,就必須從這些方面及其相互關系著眼,只有分析出究竟是哪一方面,哪一部分不平衡,才能準確地找到陰陽所在。

       

       

       

       

       

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