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      內經研讀

      《內經》病能類補

      歐陽锜

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      《內經》病能類補

      能,通態;病能,即指病態。病能,最早見于《素問·陰陽應象大論》,但《素問》另有《病能篇》。李士材選輯《內經知要》(以下簡稱《知要》)也采用病能作為篇名。

      病能究竟包括哪些內容呢?《素問·病能篇》列舉了幾種病癥,由病能推論到病因、治療并提出“同病異治”的問題,內容比較簡單。李氏所輯,包括內、外科一般病證,證候分類,各種病因、病機及病的傳變等,內容比較廣泛具體。古代由于歷史條件的限制,認識病證,只能靠直觀覺察到的形體上的病理變態,根據病態認識各種病證,并以病因、病機等方面加以解釋,這就是病能所包括的內容。

      《內經》認識病證雖然是以陰陽、臟象、經絡、色診、脈診等理論為基礎,但都是以形體上的各種病理變態為依據的。只有掌握大量的醫療實踐經驗,并經過反復的理論總結過程,才有可能從病態上認識各種病證?!蛾庩枒蟠笳摗分^“此陰陽更勝之變,病之形能也”就是說任何病態,都是人體陰陽的盛虛消長變化的結果。陰陽,是指人體發病部位的陰陽所在;更勝,是指陰陽消長互有勝負;變,是人體內的各種病理變化;形能,是指病變后引起的形體上的各種異常狀態,也就是疾病出現的癥狀,包括脈象、舌苔。中醫的理論來自實踐,而實踐所憑依的是形態上的各種異常狀態,可見病態與基礎理論、臨床各科都是密切相關的,因而病態在中醫學是古中有極為重要的地位。

      《內經》所稱疾病,有的是指獨立的病,有的是指常見的癥狀,因為有些病發展過程不長,可以系統觀察,如瘧疾、痢疾之類;有些病雖發展過程較長,但自始至終聯系得起來,如鼓脹、噎膈之類。所以自古以來,這些都認為是一種病。有些病某一個突出的癥狀,經治療消失之后,病亦隨之好轉或痊愈,如黃疸、腹瀉、咳嗽、嘔吐之類,也認為是一種病。這就是癥狀被稱為疾病的歷史根源,故一般又統稱為病癥?!秲冉洝凡坏珜Κ毩⒌募膊⑹隽瞬煌淖C候,對常見的癥狀也敘述了不同的證候。正因為某些常見的癥狀長期以來被稱為疾病,而疾病與證候的斷定都需要以癥狀為憑,癥狀在不同疾病和證候中又可相互出現,因此疾病、證候、癥狀混淆不清,就容易在認識上造成混亂。學習研究《內經》有關病態的敘述及其內容,弄清疾病、證候、癥狀三者之間的關系,這對中醫學術的整理提高無疑是有幫助的。

      《知要》有關病能的敘述:《素問·病能篇》提到“同病異治”的問題,同一疾病,除可采用不同的治療方法外,還有病同而證不同的緣故?!吨?middot;病能》所敘述的,有病證,有證候,并可反映出疾病、征候、癥狀的區別。如敘述的病證: 有傷風、傷寒、傷暑、黃疸、瘧疾、脹病、痹病、痿病、癰疽等。所敘述的證: 有火熱證、風證、寒證、熱證、燥證、濕證等。病因,病機分類,則有六淫、七情及臟腑、經絡、寒熱、虛實等。此外,還介紹了幾個同病異證的例子及幾種病癥的傳變和預后。茲分述如下:

       一、 有關病證的論述

      傷風: 風者,善行而數變。腠理開則灑然寒,閉則熱而悶。其寒也,則衰飲食,其熱也,則消肌肉,故使人怢栗而不能食。(《素問·風論》)

      傷寒: 人之傷于寒也,則為病熱,熱雖盛不死,未入于臟者,故可汗而已。(《素問·熱論》)

      傷暑: 因于暑,汗,煩則喘喝,靜則多言。體若燔炭,汗出而散。(《素問·生氣通天論》)

      黃疸: 溺黃赤,安臥者,黃疸。已食如饑者,胃疸。目黃者,曰黃疸。(《素問·平人氣象論》)

      瘧疾: 瘧之始發也,先起于毫毛,伸欠乃作,寒栗鼓頷,腰脊俱痛。寒去則內外皆熱,頭痛如破,渴而欲飲。(《素問·瘧論》)

      水脹: 目窠上微腫,如新臥起之狀,其頸脈動,時咳。陰股間寒,足脛腫,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,隨手而起,如裹水之狀。(《靈樞·水脹》)

      痹?。?/span> 風寒濕三氣雜至,合而為痹也。其風氣勝者為行痹;寒氣勝者為痛痹;濕氣勝者為著痹也……凡痹之類,逢寒則蟲,逢熱則縱。(《素問·痹論》)

      痿?。?/span> 肺熱葉焦,則皮毛虛弱急薄,著則生痿躄也。(《素問·痿論》)

      癰疽: 癰者,其皮上薄以澤;疽者,上之皮天以堅,上如牛領之皮。熱勝則肉腐,腐則為膿,然不能陷……故命曰癰;當其癰下,筋骨良肉皆無余,故命曰疽。(《靈樞·癰疽》)

      疾病都有它固定的癥狀。疾病的固定癥狀,就是由于各種疾病特殊的病理變化所決定的。例如: 痹病雖有行痹、痛痹、著痹三種不同表現,但四肢肌肉酸麻脹痛的癥狀及逢寒則急的特點是固定的。某些被稱為疾病的癥狀,也是由于疾病特殊的病理變化所決定的,這種癥狀不但是固定的,也可影響其他癥狀的存在和發展。例如: 痿病僅可反映出脈痿、筋痿、骨痿三證,但下肢痿廢則是三證所共有的。如果經過治療,下肢恢復正常,則脈痿、筋痿、骨痿也就不存在了。下面就《知要》所敘述的幾種疾病和癥狀予以具體說明。

      風者善行而數變,雖然是指風的性質,風氣勝為行痹,其痛游走無定,就是一種善行數變的表現。至于傷風,是指一種感冒病,即《傷寒論》所稱“中風”。“腠理開則灑然寒”,即中風證的“汗出惡風”;“閉則熱而悶”,即中風證的“發熱、肢節煩疼”,表熱不解,則飲食、精神不振。中風證不用發汗而用桂枝湯調和營衛,解肌透熱,并用甘、棗和中,則飲食精神亦自恢復正常。中風證雖然可出現不少的兼癥,桂枝湯也有不少的加減法。但都必須具有發熱汗出惡風,肢節痛等癥。

      熱病皆傷寒,是指廣義傷寒。至于“傷于寒也,則為病熱”,則是指傷寒病。也是屬于感冒之一種。“熱雖盛不死”“未入于臟者,故可汗而已”。就是指傷寒病的特點。傷寒病發熱,同時必兼有惡寒無汗,身體疼痛等癥。秦伯未先生謂“體若燔炭,汗出而散”,是傷寒誤入傷暑條。體若燔炭,熱雖盛而熱在表,未入于臟。這種發熱,是由于皮毛閉塞無汗,熱不得外越所致。一般是沒有心煩口渴、苔黃、尿黃等里熱證的。故治療不宜清熱、泄熱,只宜辛溫解表,發汗退熱。汗出而散,亦即可汗而已。如果沒有上述癥狀,就是不成為傷寒,也決不可妄用辛溫藥以治高燒。

      傷暑是一種季節性病,暑月氣候炎熱,感受暑熱,熱不能外泄,輕則為傷暑,重則為中暑。暑天一有汗多心煩、口渴、尿短黃等癥,即為傷暑之兆,當即時清解。如果一身灼熱而外有惡寒身痛等癥者,亦不妨用香薷、薄荷之屬發汗清暑。這種暑病,多因汗出入水,或貪涼露臥所致,故又稱為陰暑。這些都是暑病不同于其他外感病的特點。

      黃疸以全身黃染為特征,在出現黃疸的同時,多見“目黃”,“溺黃赤”,“已食如饑”,倦怠“安臥”。引起黃疸自有多因,黃疸見證亦多不同,但通過利濕除黃,亦有使黃疸漸退或消失的,故多認為黃疸系濕熱淤郁,肝脾失調所致。黃退食納正常,則認為其病已愈。至臌脹病兼有黃疸“色蒼黃,腹筋起”,則屬難治之癥。

      瘧疾惡寒發熱,發作有定時,寒時“寒栗鼓頷”,熱時“內外皆熱”。發時雖“腰脊俱痛”,“頭痛如破”,痛苦異常,但汗出瘧解之后,即平復如常。與其他疾病寒熱往來或寒熱迭作之證不同。因瘧疾寒熱發作有時,故多認為瘧不離少陽,并采用柴胡、達原等方。已經實踐證實,柴胡、草果、厚樸、檳榔等,確為抗瘧的有效藥物。

      水脹病,以腹大如鼓為特征。水脹病雖亦面目下肢浮腫,“目窠下微腫”“足脛腫”,突出的是腹大“如裹水之狀”,按之多凹陷,不一定隨手而起。脹病多屬于氣,是由于“排臟腑而廓胸脅,脹皮膚”所致。但水脹病明確指出“其水已成矣”,故不屬氣脹而屬水脹。

      痹病,通稱風濕病,其病多因風傷皮毛,而濕流關節所成,亦即所謂“風寒濕三氣雜至合而為痹”。痹病固定的癥狀是四肢肌肉關節酸脹麻木疼痛。對氣候變化極為敏感,“逢寒則蟲,逢熱則縱”。愈后亦常因受寒受濕引起復發。發作時多兼見惡風寒,汗出,或無汗,或游走作痛,或腫痛不移。治療可用祛風滲濕等表散藥,但不能大發其汗。因汗出后,風氣雖去,濕氣尚在。故痹病雖有風寒濕表證,與風寒外感還是有區別的。

      痿病多因熱病而起,因熱而致下肢痿躄,嚴重的可使下肢癱廢,當及時采用養陰清熱,舒筋利關節之品。延誤失治,多不易恢復。痿病與下肢痿軟乏力,如痹久成痿不同,痹病多痛,痿病不痛,切不可妄用溫散治痹之藥治痿,以免助熱傷陰,更致難治。

      癰疽屬于外科病。其病皆因營衛稽留,寒化為熱,熱勝肉腐所致。有腫瘍、膿瘍、潰瘍之分?!秲冉洝芬猿赡摑€的深淺、大小分為癰疽,“腐則成膿,然不能陷……故命曰癰;當其癰下,筋骨良肉皆無余,故命曰疽。”從外形診斷癰疽;“疽者,上之皮夭以堅,上如牛領之皮;癰者,其皮上薄以澤。”也是與癰腫、膿腫的部位深淺有關的。癰疽后世分陰陽兩證,癰屬陽,疽屬陰。治癰貴迅速,當發現腫痛,就應及時用仙方活命飲消散之。仙方活命飲不但有清熱解毒散結之品,并配合防風、白芷、陳皮等表散藥以調和營衛。這也就是根據寒客經絡、營衛稽留、寒化為熱的病理特點來制方用藥的。

      上述幾種病證,每一種都有其特殊的病理變化引起形態上的異常狀態因而出現比較固定的癥狀,有的癥狀本身就具有它的特點,就可以作為診斷病證的依據。

      二、 有關證候的敘述

      火熱證: 諸熱瞀??;諸禁鼓慄,如喪神守;諸逆沖上;諸躁狂越;諸病胕腫,疼酸驚駭;諸病有聲,鼓之如鼓;諸腹脹大;諸轉反戾,水液渾濁;諸嘔吐酸,暴注下迫;諸痛癢瘡。

      風證: 諸暴強直;諸風掉眩。

      寒證: 諸病水液,澄澈清冷;諸厥固泄;諸寒收引。

      濕證: 諸痙項強;諸濕腫滿。

      燥證: 諸氣郁;諸痿喘嘔?!端貑?middot;至真要大論》諸澀枯涸,干勁皴揭。(劉完素補)

      《內經》有關證候的敘述,內容繁多,《知要》提出病機十九條(本講所引增加劉完素補的燥證一條),只不過作為示范而已。病機就是從復雜的癥狀中分類歸納,作為辨證的綱領,所以十九條所指的都是證,不能看作是病。辨證求因,都是指既病后的癥狀,病機雖以六淫分類,但六淫所指各證,同樣適應于其他雜病??梢姴C十九條,實際上也就是一般常見的證候分類。

      任何熱病,出現神識昏悶,四肢抽搐等癥,皆為火熱上擾心神、熱極生風之象;至內熱極盛、格陰于外,外證口禁鼓頷,惡寒戰慄,有不能自主之勢,必兼有其他火熱證可察;火性炎上,凡病勢上逆,如驟然嘔吐,氣逆咳喘,亦多屬火;火性躁動,一切躁擾不寧,舉動語言失常,發狂甚至逾墻上屋,皆屬火證;稍輕一點的,則表現為皮膚潮紅浮腫,或肌膚痠痛,驚駭不寧之象;腸鳴有聲,叩之如鼓,不一定屬火熱證,屬火熱證之腸鳴,必兼舌黃口穢,大便不爽;腹部脹滿,也不一定屬火熱證,屬火熱證之腹脹,多腹痛便結;不論轉筋拘急,或角弓反張,屬于火熱證者,都必小便黃赤不清,當然,小便黃赤不清,本身就是火熱證的標志之一;嘔吐、吐勢兇猛,吐酸、酸腐不堪,驟然下利、后重不爽,亦皆屬火熱內郁之象;惟火郁經脈,發為痛癢、為瘡瘍,則多屬心火。

      驟然發生頸項強直之癥,多屬血虛招風所致,《金匱要略》以有汗、無汗分剛柔,剛痙用葛根湯,柔痙用桂枝湯加葛根湯。凡此,皆屬外風。至肝風升擾,出現顏面痙攣,頭目暈眩、手足抽搐、頸項強直反張等癥,則屬內風。治療只宜平肝熄風,切不可妄用辛散風藥。

      惡寒,四肢厥冷,或四肢腰背拘急作痛,咳吐皆為清稀冷涎,小便清長,下利清水,或腹冷便難,諸皆屬寒。惡寒身痛,多屬外寒,治當溫散,肢厥、下利清水,多屬內寒,治當補火回厥。

      面目四肢浮腫,腹部脹滿,兼有腹泄、小便不利,皆屬脾虛濕勝之證,偏于內濕。吳鞠通謂濕性柔不能致強。外感濕邪、頸項強直而不柔和較為少見。只有濕熱不攘,大筋軟短,才會發展成為拘攣強直之證。

      燥證的表現是: 口干舌燥,干咳無痰,大便結,皮膚枯燥不澤,甚至開裂。其證多因津液虧損或見于燥氣主令之時。肺痿因過汗過下,重亡津液而致,亦屬燥證之類。故肺病胸悶氣喘,亦多由于肺氣之燥,清降失常所致。

      病機十九條提出“諸”“皆”,雖有賅括之意。但單憑某一個癥狀斷定屬火、屬寒,還是難以肯定的。如嘔吐、吐酸,皆屬于火,張景岳就不以為然。張氏并對劉完素“編言盛氣實邪”,“甚于不及虛邪則全不相顧”,提出了異議,并舉出李東垣用溫藥治吐酸的實踐經驗以為佐證。因此張氏認為“吐酸雖有寒熱,屬寒者多,屬熱者少”。所以,要根據某一癥狀斷定寒熱,一是要參考其他兼癥;一是要注意癥狀本身的特點。某些癥狀本身的特點就是辨別各種證候的線索,也是研究病態一個十分值得重視的問題。就以嘔吐、吐酸為例,嘔吐、吐勢兇猛、吐酸、酸腐不堪,在嘔吐、吐酸的同時兼有小便黃赤不清,腹瀉后重不爽等癥,這樣斷為火熱證是有根據的;如果嘔吐、吐酸稀薄清冷,小便清長,下利清谷,或有惡寒身痛之癥,這樣也概認為是火熱證,顯然是不恰當的。

       

       

       

       

       

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