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      內經研讀

      腎氣?天癸?沖任的探討及其與婦科的關系

      羅元愷

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      腎氣·天癸·沖任的探討及其與婦科的關系

      婦女最主要的生理、病理特點是月經和妊娠,而與之關系最密切的是腎氣、天癸、沖任。了解其相互關系,掌握其機括,洞悉其本源,對于婦科各種疾病乃可治病求本,取得較好的療效。一、 腎氣、天癸、沖任的涵義和作用

      《素問·上古天真論》指出:“女子七歲腎氣盛,齒更發長;二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。”說明婦女的生長、發育、妊娠以及衰老,均與腎氣、天癸、沖任有密切關系。從胚胎期的先天已稟有的腎氣,經過后天之培育,到七歲以后便開始逐漸旺盛,至十四歲左右則初步達到充實的水平,促使天癸這種物質的出現,從而導至沖脈盛滿,任脈流通。月經因而來潮,并有受孕的可能。到四十九歲左右,性機能衰退,沖任二脈逐漸衰少,天癸涸竭,月經斷絕,生殖器官亦漸次萎縮,便沒有生育能力?,F對腎氣、天癸、沖任的涵義試以闡述。

      腎氣祖國醫學所言腎的功能作用,包括泌尿系統、生殖系統和性周期有關的神經、體液等內容。“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之”。精,包括水谷之精和生殖之精。水,包括機體出入之水和內在之體液。李念莪在《內經知要》注釋說:“腎水主五液,五氣所化之液,悉歸于腎。”這些經文和注釋,已把腎的主要作用說得很明確的了。但腎又包括有部分神經系統功能,如《難經·三十九難》說:“腎有兩臟也,其左為腎,右為命門,命門者,精神之所舍也,男子以藏精,女子以系胞,其氣與腎通”?!端貑?middot;靈蘭秘典論》謂“腎者作強之官,伎巧出焉。”又“腎生骨髓”,而“腦為髓海”,可見部分腦神經中樞的作用也歸屬于腎。腎在臟腑中占有重要的地位,它是“元氣之所系”。

      趙獻可《醫貫》謂“五臟之真,惟腎為根”,并謂“命門無形之火,在兩腎有形之中……命門為十二經之主,腎無此,則無以作強,而伎巧不出矣;膀胱無此,則三焦之氣不化,而水道不行矣;脾胃無此,則不能蒸腐水谷,而五味不出矣;肝膽無此,則將軍無決斷而謀慮不出矣;大小腸無此,則變化不行,而二便閉矣;心無此,則神明昏,而萬事不能應矣。正所謂主不明則十二官危也”。這對于腎與命門在機體的作用,說得更為重要而具體。張景岳也有同樣的說法,認為“命門為精血之海,為元氣之根。五臟之陰氣,非此不能滋,五臟之陽氣,非此不能發”。更說明腎與命門的作用,不僅限于泌尿、生殖系統的范疇。李梴《醫學入門》指出命門在“人兩腎之間,白膜之內,一點動氣,大如著頭”,故不少醫學著述簡稱為腎間動氣。綜上所述,有人認為祖國醫學所說之腎與命門,可能包括現代醫學所指的下丘腦、垂體、腎上腺等一系列的功能作用在內。

      天癸古人認為天一之氣所化生之癸水。天癸是男女到青春發育期所產生的與生殖有關的一種物質。在女子則能導致任脈流通而沖脈盛滿,因而出現月經來潮;在男子則可有精液排出。若陰陽相合,便可以有子。到了老年期,天癸衰竭,女子因而絕經,男子則精少,乃缺乏生殖能力。馬玄臺注釋云:“天癸者,陰精也。蓋腎屬水,癸亦屬水,由先天之氣蓄極而生,故謂陰精為天癸也。”這說明天癸是屬水液、陰液的一種物質?!毒霸廊珪?middot;陰陽篇》更明確地指出:“元陰者,即無形之水,以長以立,天癸是也,強弱系之,故亦曰元精。”綜上兩說,可以認定天癸是肉眼看不見而在體內客觀存在的體液(血液、精液、汗液、唾液、淚液、涕液、尿液等,排出體外時肉眼能看見者,古人稱為有形之水),它關系到人體生長、發育、生殖和體質強弱,因此有人認為相當于垂體、卵巢、睪丸等性腺的內分泌素的作用。

      沖任沖任二脈為奇經八脈之一。經脈有運行血氣、聯絡臟腑、溝通上下內外、調節陰陽,對機體各部分起到信息聯系的作用。而沖任二脈對機體與生殖系統的關系是,“沖脈、任脈皆起于胞中,上循背里,為經絡之海”。其循行路線是“沖脈起于氣街(曲骨旁開二寸,又稱氣沖),并少陰之經,挾臍上行”;“任脈者,起于中極之下,以上毛際,循腹里,上關元”。壬冰注釋說:“沖為血海,任主胞胎。”薛立齋謂“夫經水,陰血也,屬沖任二脈,上為乳汁,下為月水”??梢姏_任二脈與月經、妊娠、產育不僅有密切的關系,而且直接關系到第二性征和生殖器官的情況。故《靈樞·五音五味》篇指出:“宦者去其宗筋,傷其沖脈,血瀉不復,皮膚內結,唇口不榮,故須不生……其有天宦者……此天之所不足也,其沖任不盛,宗筋不成,有氣無血,唇口不榮,故須不生。”男子去勢,認為是傷其沖脈;先天缺陷之天宦,由于睪丸及生殖器官均不發育,認為是沖任不盛??梢姏_任在男子聯系到睪丸、陽具的功能。以此推之,在女子則是涉及卵巢、子宮等生殖功能的了。由于男子的睪丸(外腎)可見,且古代已有用手術去勢的宦官,故《內經》便舉此為例證。“沖任之本在腎”,天癸之來源也在腎,腎是賅括生殖之大系統,根據醫經和歷代的理論,可以認為: 腎氣—天癸—沖任是互相聯系作為調節性周期的一個軸。

      二、 腎氣、天癸、沖任與婦科的關系

      婦女從生長發育、生殖以至衰老,可用下列表式加以顯示: 腎氣盛→天癸至→任通沖盛→月經→受精妊娠,腎氣衰→任虛沖少→天癸竭→絕經→不育。

      祖國醫學認為腎氣、天癸、沖任構成一個軸,彼此互相影響,成為婦女性周期調節的核心?,F代醫學則認為丘腦、垂體、卵巢是女性性周期的一個軸,彼此相互影響,構成性周期的核心。兩說有相似之處。

      婦女的生理特點月經和妊娠,均表現于臍腹以下,此處亦即沖任二脈的起點,因而強調沖任在婦科的重要性。徐靈胎在《醫學源流論》說:“沖任二脈皆起于胞中,上循背里,為經絡之海,此皆血之所從生,而胎之所由系,明于沖任之故,則本源洞悉,而后所生之病,千條萬緒,可以知其所起。”又說:“經、帶之病,全屬沖任。”沖任、胞宮是婦科病的靶子,子宮亦屬腎所主。“子宮者,腎臟藏精之所也。”不論臟腑及血氣的異常,其結果必然導致沖任失調,或者直接損傷沖任,進而影響到子宮的正常功能,于是產生經、帶、胎、產諸疾,這是婦科病的病機特點。而沖任又可通過其本身所聯系的“軸”,反過來影響天癸的情況,并與腎所主的骨髓、腦相通而形成反饋作用。故曰:“沖任之本在腎。”總之,婦女不論生理、病理特點,都是由這個“軸”互相影響而對子宮起作用的。

      三、 調補腎陰腎陽與沖任的關系及其臨床實踐

      不論臟腑功能失?;蜓獨馐д{,必然間接影響到沖任和子宮功能,而出現經、帶、胎、產諸疾,這是婦科與內科病機上的主要不同點?!端貑?middot;骨空論》說:“任脈為病……女子帶下聚。沖脈為病,氣逆里急。”這里所言之帶下是廣義的,乃扁鵲過邯鄲為帶下醫之意,概括了婦女生殖系統之疾患。氣逆,是沖氣上逆;里急,泛指腹里拘急疼痛。沖任壅阻,可出現癥瘕積聚,包括現代醫學之炎癥包塊、子宮肌瘤、卵巢囊腫等。沖任不固,可出現崩漏、帶下滑脫、胎漏、胎動不安、滑胎、半產、陰挺等。沖任虧損可出現月經不調、月經過少、閉經、痛經、不孕等。沖氣上逆,可出現惡阻、經行吐衄、經前乳脹、子暈、子煩等。里急,包括婦科的急腹癥及急性盆腔炎等?!秼D人良方·引普濟方論》云:“故婦人病有三十六種,皆由沖任勞損而致。蓋沖任之脈為十二經之會海,其病皆見于少陰、太陽之經,當于此候之。”歷代醫家對于婦科疾病無不重視沖任的調攝。葉天士治療婦科病特別重視奇經?!杜R證指南醫案》有“血海者,即沖脈也,男子藏精,女子系胞。不孕、經不調,沖脈病也。”“沖任二脈損傷,經漏經年不痊”,“產后淋帶,都是沖任奇經內怯。”“產育頻多,沖任脈虛”等的病案都說明了沖任二脈在婦科疾病中的重要地位。治則多用固補沖任、鎮固奇脈等。他認為“八脈隸于肝腎”,因“肝腎內損,延及沖任奇脈”,故立法主張“溫養肝腎”,或“以血肉充養,取其通補奇經”。用藥多選鹿角膠(霜)、鹿茸、阿膠、龜版、當歸、杞子、沙苑子、杜仲、續斷、柏子仁、菟絲子、地黃、人參、桑螵蛸、紫石英等配伍而成。徐靈胎認為“治沖任之法,全在養血,故古人立方無不以血藥為主者”,如龜鹿二仙膏、四物湯、左歸丸、斑龍丸等,皆為補益沖任之劑。由此可見,固補沖任奇經,均以滋益肝腎和養血來體現。

      現代中藥藥理研究提示,補腎藥能調整垂體和腎上腺的功能,并可使紊亂之神經、體液調節機能趨于正常。從臨床效果來看,滋養肝腎能起到補益沖任、調整內分泌素而達到調經、孕育、安胎等廣泛的治療作用。由此可見腎氣、天癸、沖任是密切聯系、互相起作用的性周期的一個“軸”,腎氣則是這個軸的核心。辨證施治時,如果能掌握好調補腎陰腎陽之法,并結合具體病情適當配合其他治則靈活運用,是可以解決很多婦科疾患的。茲摘錄閉經、崩漏、滑胎、繼發不孕等常見病的典型病案于下,以為例證。

      病例1. 黃某某,28歲,已婚。197845日初診。

      繼發性閉經兩年多,無特殊誘因。末次月經1976414日?,F感頭暈,耳鳴,腰膝酸軟,神疲倦怠,心悸,夜睡欠佳,夜尿多,性欲下降,陰道干燥,面色晦黯無華,眼眶黑,舌淡黯,苔薄白,脈細弱。婦科檢查: 第二性征正常,外陰發育尚可,陰道已婚未產式,光滑,可容二指,宮頸細長,呈幼稚型子宮,雙側附件無異常。此屬腎氣不足、血氣虛弱之閉經。治宜補腎養血益氣,以滋血氣生化之源。

      處方: 菟絲子25克,懷牛膝15克,枸杞子15克,當歸15克,川芎10克,黨參15克,香附10克,熟地20克。后以補骨脂、仙靈脾、桑寄生、益母草、臺烏藥等加減。因考慮其閉經過久,開始3個月兼用西藥人工周期誘發,以后撤退西藥,只服用中藥,月經正常來潮8個月。19791月因患感冒發熱,又復停經兩個月,繼用上述補腎養血之中藥而復通,追蹤觀察兩年多,周期正常。

      病例2. 鄧某某,44歲。1975219日初診。

      近兩年來月經不調。1974128日突然大量出血,持續不斷,至20日在某醫院急診住院,確診為“功血”,經刮宮及服大量婦寧片仍反復出血不止,后轉用中醫藥治療,至今已兩月余?;颊呓浟慷喽?,自覺神疲頭暈,體倦腰酸,面色晦黃,眼眶黑,面額部黯斑明顯,舌淡嫩而胖,邊有齒印,苔白略膩,脈細數無力不整,尺脈沉。此屬腎脾兩虛、沖任不固之經絕前期崩漏。治宜補腎健脾,固氣止血。

      處方: 菟絲子18克,炙甘草12克,川斷18克,仙靈脾12克,黨參30克,黃芪30克,白術20克,艾葉10克,制首烏30克。同時另用艾卷懸灸隱白(雙),每日2次,每次15分鐘。婦寧片自服中藥后逐漸減量而撤退。后按上方以破故紙、熟地、桑寄生、阿膠等出入其間,經過兩個多月的治療,病情逐漸穩定。以后每周服藥3劑以資鞏固。至是年底月經周期正常,面部黯斑消退,完全恢復健康。

      病例3. 陳某某,36歲,家庭婦女。1976313日初診。

      患者結婚7年余,婚后頭3年內連續在孕后2~3月流產4次,迄今已4年多沒避孕,仍未再孕。1年來經量較多,色淡紅,有小血塊。常覺神疲體倦,腰部酸痛,下腹墜脹,夜寐不安,夢多,納差,面色蒼白,舌淡紅,苔微黃,脈細緩。本病屬屢孕屢墮之滑胎,又屬繼發性不孕及月經過多,三病同源,皆系腎脾氣虛,沖任不固所致。治宜補腎健脾、益精血、固沖任。

      處方: 菟絲子30克,黨參20克,桑寄生25克,熟地25克,金狗脊15克,白術15克,炙甘草9克,仙靈脾10克。后以枸杞、巴戟、山茱萸、首烏、金櫻子、鹿角霜、續斷、陳皮、桂圓肉等加減運用。服藥至是年7月便妊娠,19775月初順產一男嬰,母子健康。

      結語

      根據臨床觀察和實驗資料,補腎藥能增進性機能和促使其排卵,因而能調整月經并有幫助受孕之可能。這從實踐效果上可以說明腎與天癸、沖任具有密切的關系。但婦科病是比較復雜的,病情每有虛實雜見,除腎以外,與肝、脾、心、肺也有一定的聯系。婦科病一般是虛者多而實者少,尤以腎脾兩虛者為常見。而腎為五臟之本,“五臟之傷,窮必及腎,此源流之必然,即治療之要著”,故滋腎溫腎法為婦科所常用。如脾陽虛者,須溫腎以助脾,因脾土需賴腎陽以溫煦之也;肝陰不足者,需滋脾以養肝,蓋滋水以涵木也;心火亢盛者,宜滋水以制火,使水火相濟、心腎相交也;肺氣不降者,應納氣歸腎,使肺氣不上逆也。臟腑經絡,須互相協調,而治法亦當應之。明乎此,則調補沖任,可從滋養肝腎中加以體現。腎一天癸一沖任這個軸,與氣血臟腑又互相聯系,尤其與氣血生化之源的脾胃關系更為密切,因性周期這個軸的物質供養,有賴后天水谷精微不斷補充,故曰: 沖脈附麗于陽明。葉氏在《臨證指南醫案》指出:“夫沖任血海皆屬陽明所司。”故吾以為對婦科病能重視腎脾,則思過半矣。

       

       

       

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