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      內經研讀

      陰陽五行學說運用于臨床的體會

      劉樹農

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      陰陽五行學說運用于臨床的體會

      陰陽五行學說,貫串于整個中醫學術領域之中,成為祖國醫學的主要理論基礎。它指導著各科的臨床實踐,在辨證論治上具有很大的作用。爰就臨床中較為習用的,分“陰陽”與“五行”兩個部分,略述個人的體會如次:

      一、 陰陽

      1. 真陰、真陽

      《類經附翼》說:“真陰真陽皆藏于腎。命門總主乎兩腎,兩腎皆屬于命門。故命門者,為水火之府,為陰陽之宅,為精氣之海,為死生之竇。”《景岳全書》載:“命門為元氣之根,五臟之陰氣,非此不能滋;五臟之陽氣,非此不能發。”《醫貫》說:“五臟之真,惟腎為根,有腎則與命門合。命門為十二經之主,腎無此,則無以作強而技巧不出矣;膀胱無此,則三焦之氣不化,而水道不行矣……”綜觀上引文獻,可知藏于命門之真陰真陽,即生命的根本,是生命活動過程中“不可須臾離也”的陰陽。在臨床上往往可以見到: 當邪勝至于極點、病勢危急而正氣突然來復,因而戰勝邪氣的病例;這就是由于真陰真陽在一定條件下作出最后的努力,因而能出死入生。又如: 猝然昏仆無知的類中風,其結果可能回蘇,亦可能暴死,關鍵也在于患者的真陰真陽有沒有根本上的動搖。

      2. 陰陽互根和陰陽消長

      1 陰陽互根: 《內經》中指出: 水火為陰陽之征兆。葉天士晚年醫案中,更申述了水火原不相離的道理,他說:“蓋火性本熱,使火中無水,其熱必極,熱極則亡陰而萬物焦枯矣;水性本寒,使水中無火,其寒必極,寒極則亡陽而萬物寂滅矣。此水火之氣,果可呼吸相離乎?”說明了陰陽互根的必然性。陰陽互根觀點,在病理上和治療上都具有重大的指導意義。例如在《景岳全書》中,載有由于陽虛不能攝陰,吐血下血并見,且有肢涼自汗等癥,而用四君子湯加地黃、姜、附之例。在《葉天士醫案》中,載有弱陰無能戀陽,沖陽上逆,咳嗽等癥,而用河車膠、人參、五味、紫石英等藥以“填實下隙”之例。這種病機變化,其陰陽互根關系雖未至完全破裂,但已標志著相互依存的狀態趨于脆弱了。張景岳所謂“水失火而敗者,不補火,何以蘇垂絕之陰;陽失陰而離者,不補陽,何以救散亡之氣。”其他如桂枝龍骨牡蠣湯之治療失精,尤在涇認為其病因在于“火不攝水”,也就是陽不攝陰。生脈散之治療汗多、脈散大、喘喝欲脫諸危候,吳鞠通認為是“陽氣發泄太過,用酸甘化陰,守陰即所以留陽。”這當然是陰虛不能戀陽病例中之最嚴重者?!毒霸廊珪分羞€指出了從陽引陰的“求汗于血,生氣于精”,和從陰引陽的“引火歸原,納氣歸腎”諸法,其理論根據也就在于陰陽互根。所以它說:“故善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而泉源不竭。”

      2 陰陽消長: 在病理上講,陰陽的概念應包含“邪”與“正”兩個方面。“正”有“正陰”、“正陽”;“邪”有“邪陰”、“邪陽”。“邪陰、邪陽”,就是“寒邪”和“熱邪”。由于邪正相搏,這就構成了“邪陰”與“正陽”或“邪陽”與“正陰”的互為消長的局面?!秱?middot;厥陰篇》的厥熱交替,就是邪正雙方互為消長的表現。陰陽既代表邪正,則病體上的“邪勝正復”,也就稱之為“陰陽勝復”;不過只有“邪勝正復”而絕無“正勝邪復”的。邪勝正復的情況,例如陰寒之邪勝之極而正陽來復,則呈現汗止、厥回、脈復諸征象。陽熱之邪勝之極而正陰來復,則呈現舌上津回、脈靜、神安諸征象。無論正陰或正陽之所以能夠來復,都是由于真陰或真陽付出的最后努力。正氣既復,邪氣自潰,邪去則正安了??墒切皠僬龔偷那闆r,只出現于具有一定條件的某些急性病過程中,慢性病者的真陰真陽,每致逐漸消耗與邪氣同歸于盡而結束其生命。又在急性病過程中,也嘗見到在一定條件下,陰證轉變為陽證或陽證轉變為陰證的例子。一般的規律是: 陰證轉陽證為順,陽證轉陰證為逆。所以,陽證不欲其轉變為陰證,而陰證必須轉變為陽證。否則,就不免于死亡。

      3. 陰盛格陽,陽盛格陰

      陰盛格陽,是陰寒之“邪”盛于里而格拒“正陽”于外的病機。如《傷寒論·317條》:“少陰病,下利清谷,其人面色赤、或咽痛。”《古今醫案按·卷一》“傷寒病、目赤煩渴,脈七八至,按之不鼓擊。”“傷寒病六七日,索水到前,復置不飲,異常大躁,身臥地上,展轉不快,更求入井。”等癥便是。陽盛格陰,是陽熱之“邪”盛于里而格拒“正陰”于外的病機,如《古今醫案按》所論的痿證之出現“尻臀皆冷,陰汗臊臭,精滑不固。”和《洄溪醫案》中所載:“初冬即四面環火,綿衣兒童,寒栗如故”等癥便是。

      陰盛格陽或陽盛格陰,都標志著證象與本質相反,病情已趨于惡化。前者是里真寒而外假熱,后者是里真熱而外假寒。里真寒或真熱,是陰寒或陽熱之邪盛于里,外假熱或假寒,是被格拒之正陽或正陰擾于外。正陽或正陰既不能勝邪而被格拒于外,即隨時有亡陽或亡陰之險。無論亡陽或亡陰,必自汗出。徐氏《醫學源流論》說:“亡陽之汗,身反惡寒,手足冷,肌涼,汗冷而味淡微粘,口不渴而喜熱飲,氣微,脈浮數而空。”“亡陰之汗,身畏熱,手足溫,肌熱,汗亦熱而味咸,口渴喜涼飲,氣粗,脈洪實。”徐氏于亡陽、亡陰之辨,頗為詳盡。惟謂亡陰之脈洪實,殊不切實際。

      4. 陰陽的偏虛、偏勝

      陰或陽一有偏虛或偏勝,就失去正常的協調,成為病理性的損害?!额惤浉揭怼氛f:“陰勝于下者,原非陰盛,以命門之火衰也;陽勝于標者,原非陽盛,以命門之水虧也。水虧其源,則陰虛之病疊出;火衰其本,則陽虛之病疊生。”這是著眼于正陰、正陽之偏虛而論的?!毒霸廊珪份d:“寒熱者、陰陽之化也。陰不足則陽乘之,其變為熱;陽不足則陰乘之,其變為寒。故陰勝則陽病,陰勝為寒也;陽勝則陰病,陽勝為熱也。”此則結合了偏虛與偏勝,即“正虛”與“邪實”兩個方面而論的。至于《素問·調經論》之“陰虛則內熱,陽虛則外寒,陰盛則內寒,陽盛則外熱”中的陰、陽、寒、熱,則既包含“正虛”和“邪實”,又指出病理機制和癥狀表現。一般來說,雖然氣屬陽而血屬陰,但并不僅指陽虛就是氣虛,血虛就是陰虛,因為在陰或陽的偏虛之中,就可能含有氣和血兩部分的不足,而氣或血的不足,卻不能認為就是陽虛或陰虛。

      5. “陰損及陽”和“陽損及陰”

      這是陰或陽偏損到一定程度所引起的變化。由于陰或陽一方的偏虛,而引起的對方的偏勝,可是偏勝過分地發展,便危及其本身。所謂“過猶不及”、“物忌過盈”,這是一個方面。同時,基于雙方互相依存的關系,假使一方的偏虛久久不復,另一方也必然遭受不利的影響,隨之俱虛;故陰虛者陽不能獨足,陽虛者陰亦必有虧,也就是陰損及陽或陽損及陰的必然趨勢。大多數的慢性病,到最后,往往是由于陰陽兩損而無法延續其生命。

      二、 五行

      1. 亢害承制的失常

      王安道說:“蓋造化之常,不能以無亢,亦不能以無制。”他認為“亢則害,承乃制”是自然之理,是正常的現象;因此筆者認為“制”與“克”,在含義上應有所不同,制之太過,乃成為克。故“制”是生理的,“克”是病理的??速\之邪的來源,不外內外兩因: 內因是由于臟府間本身的亢害承制的失常,可由于一方制之不力而造成過亢,又因亢之過甚而導致制之太過。制之太過,肇始于亢之過極;亢而無制,形成于制之不及;彼此互為因果。例如房室過度、五志過極、飲食勞倦等等,都足以破壞內部亢與制關系的正常而產生克賊之邪。其緣于內在的克賊所引起的疾病,往往有病癥相同而病機不同的情況。以肝木與脾土之間的關系為例: 如怒甚者每令肝傷,肝傷則亢之不及因而制脾不力;由是則脾土失制,亢而為害,成為濕邪偏勝,這是一個方面。但另一方面,怒甚者也能使肝木鴟張,成為過分之亢而賊害脾土,使脾土應有之亢受到阻礙,從而引起健運失常。前者是脾失制而亢甚,后者是脾受過分之制而無亢。但這兩種不同的病機,在癥狀上同樣可以出現泄瀉、痞積、食不下、脹滿等,此即同樣的癥候,而病機不同之理。假使再從五行相生相制的聯系加以推演,則過亢之脾土,必然使腎水受到相應的迫害而不利于對木之生,致肝木又受著一重損害。而相反的,脾土受肝木過分之制,而資生不足,累及肺金之稟受有虧,甚至又遭受鴟張肝木之反侮。所以,亢與制的正常關系一旦遭到破壞,每循著“因果交替律”使病理變化錯綜復雜。

      外因是來源于六淫。如《素問·至真要大論》說:“風氣大來,木之勝也,土濕受邪,脾病生焉;熱氣大來,火之勝也,金燥受邪,肺病生焉;濕氣大來,土之勝也,寒水受邪,腎病生焉;清氣大來,燥之勝也,風木受邪,肝病生焉;寒氣大來,水之勝也,火熱受邪,心病生焉。”在中醫學傳統觀點上,還有所謂內風、內熱或內火、內濕、內燥和內寒,都是形成于內傷而有別于外感,但其為克賊之邪,凌于其所不勝,則與外來之邪并無二致。不過,在處理上,應有所區別。且所謂內燥,是屬于溫燥,與火相近,善于克金。不似外來的燥邪包括溫燥與涼燥,而涼燥則屬于燥金之邪,為肝木之克賊。

      不論來自內部或外部的克賊之邪,其病機變化,總不外乎“以勝相加”的道理??速\之勢既成,就很自然地構成了“正虛”與“邪實”,正邪相搏的病理變化。在治療上,也就離不開“盛者瀉之,虛者補之”的原則。運用五行生制規律作為指導的治療方法,雖然多種多樣,但歸結起來,不外或補或瀉、或補瀉兼施而已。不過,補什么與如何補,瀉什么與如何瀉,補與瀉分用抑并用,分用時,孰先孰后,并用時,孰多孰少……等等,都必需通過仔細的辨證,才能作出正確的論治。

      2. “五行生制”在治療上運用的一般原則

      《素問·至真要大論》說:“謹守病機,各司其屬。有者求之,無者求之。盛者責之,虛者責之。必先五勝,疏其血氣,令其調達,而致和平。”這是說必須掌握病機,審察陰陽偏虛、偏勝之孰有孰無;“正虛”、“邪實”之孰多孰少,采用酸、苦、甘、辛、咸五味之所勝,從而恢復五行間亢與制關系的正常協調。過分之制,構成了克賊而為“邪實”,其被克者,乃屬于“正虛”。而“正虛”方面,既有臟府氣血之陰分或陽分的偏虛;“邪實”方面,在本質上,又有虛與實之分。以風、火(熱)、燥三者而論,則來自內部的屬于虛;來自外部的屬于實。至于濕邪,則不論是外感時令之濕、或內停水谷之濕,都偏于實。但在治療上,也往往采用崇土勝濕法,并非專主攻瀉。而寒邪則除外寒為實邪外,內寒又分虛與實。這就使臨床上必須在補與瀉的前提下,依靠五行生制規律,建立起具有指導作用而豐富多彩的治療方法。同時,在“必伏其所主而失其所因”的原則下,不但是運用五行生制的直接關系作為處理方針,也常常運用其間接關系,以達到治療目的。前者如培土生金、補火生土……后者如崇土制水以免于正火之湮沒、瀉火清金而滋水之上源……亦即所謂二隔三之治。還必須指出,五行各自含有陰陽,在利用五行生制關系指導治療的同時,又必須區分每一行的陰與陽,不容混淆。陰陽既分指臟府,又說明虛實;都包含治臟或治府和補虛或瀉實以及處理虛邪與實邪幾個方面??傊?,病萬變,用藥亦應萬變,不可膠柱鼓瑟。

      3. 依據于相生關系的療法

      運用相生關系所建立的方法,是屬于補法的范圍。主要的有: 益木助火法: 本法適用于心陽不足一類的病癥,旨在有賴于肝木之向榮,從助心火之不足。如養心湯含有歸、芎、棗仁等補肝之品,就說明了補肝即所以補心。② 補火生土法: 古人根據積累的實踐經驗,認為欲生中土,必須補命門之火;且作出“脾如釜,命如薪”的結論: 指出釜中腐熟水谷之力,是來源于命門之火。其適應方劑如二神、四神和桂附八味丸等。③ 培土生金法: 本法適用于肺病患者。肺臟本身受損,依靠母氣支援。長于補脾的四君子湯、參苓白術散等方,固在所必需,而善于養胃陰的如益胃湯,也有適用的機會。喻嘉言作《醫門法律》,其中所創制的清燥救肺湯,即含有養胃以補肺的作用。④ 實金滋水法: 本法適用于腎虛水虧之由于上源不充者??刹捎玫姆絼┤纾?/span> 沙參麥冬、補肺阿膠湯等,俱有滋水之上源的作用。⑤ 滋水涵木法: 肝木之過亢,有由于腎水之虧者,徒平木之亢,多無濟于事。必須用六味丸,或加知、柏,或用大補陰丸以滋養腎水,腎水足則風木自平。

      4. 依據于相制關系的療法

      運用相制關系的治療方法,固然是用以祛除克賊方面的“邪實”為主。但往往把重點放在增強其所不勝的一方面,藉以達到袪邪的目的。如:

      1 益水勝土法: 本法中所勝之土,是指的溫土之邪。而益水勝土,是取風能勝濕之義,吳鞠通所謂“卑監之土,須暴風日之陽”。如羌活勝濕瘍的作用,即其一例。

      2 崇土制水法: 所謂制水,自非制腎之真水,而是制寒水之邪。欲制水者必崇土,如實脾飲的功能,就是提高土的制水能力,使邪水無所容而排出于體外。

      3 壯水滅火法: 邪火之盛,自原于正水之不足。特別是自內而生的虛火,尤必須“壯水之主以制陽光”,如知柏八味、六味、大補陰丸等方皆可選用。程鐘齡說:“夫實火者,六淫之邪,飲食之傷,自外而入,勢猶賊也;虛火者,七情色欲,勞役耗神,自內而發,勢猶子也。賊至則驅之,如消散清涼攻伐等藥,可按法取用;子逆則安之,如補氣滋水健脾等藥,可按法施治。因不可認賊作子,更不可認子作賊。”于此可知,治虛火固不僅壯水一法,倘虛之甚者,則又當按照“甚者從之”的道理,而采用甘溫除大熱法了。

      4 補火制金法: 這里所制就循著金克木的關系,犯于厥陰?!端貑?middot;至真要大論》說:“燥淫所勝,丈夫疝,婦人少腹痛。”吳鞠通認為疝瘕多形成于燥邪中里,他說:“凡堅強牢固,皆屬金象。”其治療多用溫熱補火的藥物,如吳萸、茴香、木香等。葉天士治疝每取辛通合溫養之品,如蓯蓉、肉桂、鹿茸等,無非取法于助正火以制金邪。

      5 清金平木法: 采用本法以平抑的風木之邪,多屬于自內而生的虛邪。倘是外來的實邪,別多用袪風或瀉火的方法,也就是“賊至則驅之”;而本法則旨在于“子逆則安之”,且常與滋水涵木法相輔而行,以收相得益彰之效。清金的目的,是加強其清肅之合,藉以平抑來自內部風木之邪。適用的方劑如: 沙參麥冬、清燥救肺湯等;他如羚羊角、菊花、勾藤等,也常為必需之品。

      5. 祛除克賊以扶被克者的療法

      1 抑木扶土法: 即抑制過甚的風木之邪,以扶持中土。肝膽與脾胃,各分陰陽,在運用抑木扶土法則的同時,就必須辨別所抑之木為陽木抑為陰木;所扶之土為陰土抑為陽土。痛瀉要方的作用,是抑陰木而扶陰土;左金、戊巳,則可認為是抑陽木而扶陽土。

      2 攻土救水法: 適應于土克水的病機,而土之所以克水,則多形成于陽明大實,陽熱之邪蘊結不解,中土燥烈,煎熬腎水,其極必致土于水涸,倘不及時用三承氣法,何以救垂絕之陰,此所以古人有“急下存陰”之訓。

      3 逐水益火法: 當邪水泛濫無制,五陽宣布受挫之際,就必須運用逐水峻劑以驅逐邪水,使陰霾潰散,真陽回復。適用方劑之較緩者,如控涎丹、十棗湯;急者如疏鑿飲子、舟車丸。

      4 瀉火保金法: 無論是實火還是虛火,其善于克賊肺與大腸之金則一。既曰瀉火,自當指火邪之屬于實者。其適應方劑,輕者如瀉白散,重者如三黃、白虎輩。

      5 削金護木法: 克賊肝膽的煤金之邪,多來自外感,也就是實邪。削金之法,就是在益火制金的同時,兼用苦溫通下法。即于辛香劑中伍以巴豆攻削之品,有用天臺烏藥散稍加巴豆霜的成法。

      6. 依據生與制相聯系的間接療法

      上述根據五行相生或相制關系的療法,可視為是隔一之治,本法則為隔二、隔三之治?!峨y經》“東方實,西方虛,瀉南方,補北方”就含有隔二、隔三之治的意義。從木實則瀉火,是為隔一;補水以瀉火而使木平,是為隔二;從金虛則瀉火,使不刑金,是為隔一,若同時兼與補水以瀉火,則為隔二;再推論到補水以瀉火,即所以平過亢之木,使金不受到木之反侮而轉虛為實,以達到最終目的,則為隔三。隔二、隔三法的運用,是在辨證論治過程中,通過追本窮源的探索,獲悉其主要癥結所在,從而依據五行生制的互相聯系,作出的根本療法。例如: 崇土制水以復正火之升明法,就是觀察到正火之伏明,并非正火本身之有虧,實由于邪水之彌漫,而邪水之彌漫,又原于中土之制水不力,這就要求只崇土為探本之圖。又如: 瀉火清金以滋水之上源法,也是認識到正水不足之處,不僅在于水之本身,而且是由于金之資生不力,而金之所見不善于生水,乃由于受到邪火之克賊,這自以瀉火為首要任務。還有,壯水涵木以平火焰法,是針對生木之正水不足,致肝木過亢而邪火鴟張,金受克賊的病機。其他如: 平木扶土即所以培金,益火生土亦所以養金等法,其措施雖殊,而療效則一。蓋鑒于病機的不同,就不得不各異其治。“同病異治、異病同治”的原理,即在于此。

      7. 對“五郁”的療法

      “五郁”是指五行本身有所郁結。五郁的形成,無論其來源于體內或體外,均屬于五行方面的“邪實”?!端貑?middot;六元正紀大論》的“五郁之治”,是治療“五郁”的基本方法。

      1 木郁達之: 木郁的形成,不論其原因為內部或外部,俱屬于風木之邪合于肝膽,其癥結在于郁抑不伸,致肝失條達;膽失樞轉,疏泄之職有虧,升降之機不利。其主要癥狀如“胃脘當心而痛,上支兩脅,鬲咽不通,食飲不下,甚則耳鳴眩轉,目不識人,善暴僵仆”等。達之之法,就是恢復木之條達本能,使經絡通行無滯,并不限于涌吐。當以小柴胡湯為主方,隨癥加減。

      2 火郁發之:“火郁”是火熱之邪會于心與小腸,郁抑而為患。盡管心不受邪,由包絡代受,但包絡也是重要器官,一旦發生病理變化,勢必危及神明。倘小腸有病變,則變化失職。由于火郁所引起的癥狀,主要有:“瘡瘍痛腫,注下溫瘧,腹中暴痛,血溢流注,目赤心熱,甚則瞀悶懊,善暴死”。發之之法,在于開發,使氣得升揚,并不限于發汗。主要方劑如: 升陽散火湯。

      3 土郁奪之:“土郁”不僅指濕土之邪合于脾胃而為郁抑,還包括其他的郁結,如陽明大實,瘀熱在脾,脾郁發黃等。其出現的癥狀如“心腹脹,甚則心痛脅,嘔吐霍亂,胕腫身重”。奪之之法,當然取法于攻下,使穢濁得凈。適應方劑,如茵陳蒿湯、三承氣輩。

      4 金郁泄之:“金郁”是燥金之邪合于肺與大腸之郁抑,導致清肅失職,傳導不利,而出現“咳逆,心腹滿引少腹,善暴痛”等癥。泄之之法,包括宣開與泄降,使氣液得行,并不限于解表與利小便。適用方劑如: 三抝湯、麻杏石甘湯、天臺烏藥散等。

      5 水郁折之:“水郁”是郁抑的寒水之邪合于腎與膀胱的病理變化,引起關門不利,水道阻滯,乃出現“心痛,腰椎痛,善厥逆,痞堅腹滿”等癥。折之之法,是折其沖逆之勢而使之下行。水以下行為順,但水邪郁極,往往上犯高原,追肺為喘急,致病情惡化。折水郁的主要方劑,如十棗湯、舟車丸等。

      朱丹溪有氣、血、痰、火、濕、食六郁之論,為內傷疾病因素之一;其實這個理論,和《內經》五郁之說是分不開的。其根本原因,在于體內亢與制的關系失常,妨礙了血氣的正常通行所致。戴元禮說:“郁者,積聚不得發越也。當升不升,當降不降,當變化不得變化,故傳導失常而郁癥作矣……大凡諸病多有兼郁者,故凡病必參郁治。”是誠經驗之談。

       

       

       

       

       

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