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      內經研讀

      淺談中醫學的三大規律

      劉樹農

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      淺談中醫學的三大規律

      中醫學研究的對象是人體。無論是人體的生理活動或病理變化,都和其他任何事物一樣,有它自己的發展規律。我們從《內經》、《傷寒論》和《金匱要略》等經典著作理論體系中,清楚地看到,它們在無意識中采取了辯證法研究思路。正如恩格斯所說:“人們遠在知道什么是辯證法以前,就已經辯證地思考了。正像人們遠在散文這一名詞出現以前就已經在用散文講話一樣。”例如陰陽學說,它揭示了中醫學本身特殊的矛盾運動規律。不過,中醫書籍中的陰陽二字,在不同的地方有不同的含義。誠如朱丹溪所說:“陰陽二字,固以對待而言,所指無定在?;蜓院疅?,或言血氣,或言臟腑,或言表里,或言動靜,或言虛實,或言清濁,或言奇偶,或言上下,或言正邪,或言生殺,或言左右。”(《局方發揮》)實際上,中醫書籍中的陰陽二字,所代表的事和物,遠不止于此。但總的是代表著事物的矛盾雙方。

      目前,各門學科,對它們研究對象的固有客觀規律的研究,都非常重視?,F就中醫學的規律問題,談談我的膚淺看法。

      一、 生理活動規律——陰平陽秘

      恩格斯說:“生命是蛋白體的存在方式,這個存在方式的基本因素在于和它周圍的外部自然界的不斷的新陳代謝。”(《自然辯證法》)恩格斯又說:“生命,即通過攝食和排泄來實現的新陳代謝,是一種自我完成的過程。”(《反杜林論》)從這里可體會到前者指人們生活于天地之間,與自然界有著不可須臾離開的密切關系。后者指人們之所以能夠生存于大地之間的根本原因,還在于機體本身固有的本能。不過,人們不僅生存于自然界,而且接觸到整個社會。因此自然界與社會無時無刻不以各種形式給人以種種有益的或有害的影響,機體為了健康和繁衍,總是力圖對外在的天時、地理、人事各個方面的因素作出適應性的變易?!鹅`樞·本神》謂“順四時而適寒暑,和喜怒而安居處,節陰陽而調剛柔。”就是機體對于力求內環境的統一與外環境的統一的相對穩定,作出應有的措施,這就充分體現了“自我完成的過程”中的規律性、適應性。按照中醫學第一部經典著作——《內經》作者的觀點,就不妨認為“自我完成的過程”,是依靠著生理活動基本規律的“陰平陽秘”。

      1. 消而不偏衰、長而不偏亢

      “陰平陽秘”,既體現于陰陽消長動態的平衡之中,則所謂“平”,是動中求平;所謂“秘”,也是動中求秘。這動中之平與動中之秘,就保持著陰陽消長動態平衡的一定的限度,使消而不偏于衰,長而不偏于亢。而陰陽二者,不僅是互為消長,而且是既互相對立,又互相依賴。陰之平,是緣于陽之秘;陽之秘,也是賴于陰之平。陰為陽之守,陽為陰之使。陰失寧靜而激動,則不能斂陽而陽外越;陽強而不能密藏,則陰亦將趨于絕滅。所以《素問·生氣通天論》說:“陰平陽秘,精神乃治。”

      消長的實質,意味著物質不斷地消亡,不斷地生長。以人體能量代謝為例,則物質的吸收,是“陰長”,而吸收物質所需要的能量消耗是“陽消”;物質轉化為能量時,物質的消耗為“陰消”,新的能量產生則意味著“陽長”。“物體相對靜止的可能性,暫時平衡狀態的可能性,是物質分化的主要條件,因而也是生命的主要條件。”(艾思奇《辯證唯物主義歷史唯物主義》)于此,可知“陰靜陽躁”的“陰靜”,不是絕對的靜止,而是相對的靜止。一切新事物都是從舊事物內部產生出來的,與舊事物沒有任何聯系的新事物是沒有的。而所謂“陰藏”的“藏”,正是保留舊事物內部對新事物有積極意義的東西。機體的這種除舊更新的新陳代謝,是一刻也不能停止的?!端貑?middot;六微旨大論》“非出入則無以生、長、壯、老、已,非升降則無以生、長、化、收、藏”之說,從廣義上說,是指宇宙間萬事萬物的新陳代謝;就人體來說,是指人體所有物質的新陳代謝。當然,古人限于歷史條件,不可能對人體的新陳代謝有深入細致的說明?!端貑?middot;六節藏象論》“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者……名曰器,能化糟粕,轉味而入出者也”之說中的入與出,就可能概括了物質吸收過程和組織成分之形成的同化作用與其分解的異化作用。因此,這里的入與出,就不妨理解為它已粗略地表述了人體物質的新陳代謝。而每一個新陳代謝的過程,也就是新的“陰平陽秘”代替了舊的“陰平陽秘”的過程。新陳代謝一旦停止,生命亦即停止。所謂“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危”,(《素問·六節藏象論》)因而“陰陽離決”代替了“陰平陽秘”,使“精神乃治”轉化為“精氣乃絕”。

      2. 相生相制,自動調節

      人體的整體是由多個局部組成的,細胞組成組織,組織組成器官,器官組成系統,系統組成了人體,這并不是簡單的堆砌,而是有機的聯系。中醫學對于五臟與六腑,臟與臟,腑與腑,臟腑與體表組織、器官之間的聯系是既認識到各個個體都有它們自己內部的矛盾性,引起它們各自的運動和發展,也認識到人體的各個部分只有在其相互聯系中才能具有它們應有的作用。于是用五行相生、相制之說,既藉以闡發整個機體的相互聯系,又賴以說明整個機體的自動調節?!夺t經溯洄集》在解釋“亢則害,承乃制”(《素問·六微旨大論》)時說:“承,猶隨也。其不亢則隨之而已,故雖承而不見。既亢則制勝以平之,承斯見矣。”這是對機體的自動調節最具體的說明。而“亢害承制”學說,實際上代表了一系列復雜的反饋機制。機體正是依靠著這樣的機制,即自動調節系統,以維持其“陰平陽秘”的狀態。然而這些機制的正常運動,又是遵循“陰平陽秘”規律的生理活動的產物。

      二、 病理變化規律——邪正斗爭

      語云:“不知常,焉知變。”我們祖先正是不斷積累著平人正常生理活動的若干現象,繼而從病人身上出現的違反正常生理現象的種種癥狀,從常以知變,從外以知內。日積月累地加以反復驗證,并用分析矛盾的方法,具體地分析病理變化各方面的內容和它的各種條件,以及各個現象之間的辯證的相互聯系,總結出關于病理變化若干規律性的理論。我們初步體會到: 古人認為人體內部“邪正斗爭”的矛盾,是疾病過程中運動、變化的基本規律。既有基本規律,就必然有非基本規律。如得病以后,氣候、起居、飲食、醫護和精神等因素,都可能是影響著病理變化的非基本規律。而上述種種因素,除醫護外,也可能是影響著生理活動的非基本規律。必須指出:“邪正斗爭”的形成,實肇始于體內部分的“陰陽失調”。至于內因與外因、虛證與實證,固然有它們自己本身所固有的客觀規律,但同樣地是病理變化(即邪正斗爭過程中)基本規律的內容。試分述之:

      1. 部分的陰陽失調

      所謂“陰陽失調”,即陰陽雙方失去相對的平衡,也就是改變了“陰平陽秘”的常態,而為陰或陽的一方偏勝與偏衰。盡管是某一部分的“陰陽失調”,也會削弱整體的正氣,形成了正虛,招致自外而來或由內而生的種種邪氣,構成“邪正斗爭”的矛盾而發生疾病。陰或陽的一方的偏勝,是由于對方的偏衰,失去了相應的制約,以致應受制約的對方,超越了應有的限度而為太過。荀子說:“物忌過盈。”其太過的部分,就勢所必然地化而為有害于健康的熱邪或寒邪,從而與偏衰的正陰或正陽對立,構成“邪正斗爭”的矛盾。所以“陰勝則陽病,陽勝則陰病。陽勝則熱,陰勝則寒……陽勝則身熱,腠理閉,喘粗……陰勝則身寒,汗出,身常清……”(《素問·陰陽應象大論》)這就明確指出了陰或陽一旦有所偏勝,即致人于病。既能病人,則陰或陽偏勝的本質為不正之邪,殆無疑義。至于《素問·調經論》曰“陽虛則外寒,陰虛則內熱,陽盛則外熱,陰盛則內寒。”指出“虛”為“正虛”;“盛”為“邪實”。“邪實”與“正虛”是矛盾著的雙方,不是勢均力敵。“有一方面是主要的,他方面是次要的,其主要的方面,即所謂矛盾起主導作用的方面。事物的性質,主要地是由取得支配地位的矛盾的主要方面所規定的。”(《矛盾論》)因此,陰或陽的盛與虛所出現的癥狀,雖然貌似相同,但其病位既有內外之分,其性質又有偏于“正虛”與偏于“邪實”之別?;谏鲜?,可知部分的“陰陽失調”的本身,既產生了“邪正斗爭”的矛盾,其偏虛之正陰或正陽,在“邪正斗爭”過程中,又是與邪氣對立的正氣。根據提供自然療能的本能,它應該始終居于矛盾的主要方面,但這種情況并不是固定的。所以,疾病預后的良否,是決定于疾病發展中矛盾雙方斗爭的力量之增減的程度。

      《素問·調經論》說:“夫邪之生也,或生于陰,或生于陽,其生于陽者,得之風雨寒暑;其生于陰者,得之飲食居處,陰陽喜怒。”這是明確指出,致人于病的邪氣,或自外而入,或由內而生。乃自李東垣“內傷說”風行以來,人們多認為,“飲食居處,陰陽喜怒”屬于內傷,不復承認由此而產生的內在之邪。甚至把內傷和外感對立起來,以外感屬實,內傷屬虛。這當然也就否認了任何疾病內部邪正斗爭矛盾運動的規律。不過李東垣曾指出“火與元氣不兩立,一勝則一負”??梢娎钍纤f的“火”,是由內而生的邪火。茍非邪火,何至于與元氣不兩立。這也說明李氏并未忽略疾病內部邪正斗爭的矛盾。“真邪相薄”(《素問·氣交變大論》)、“真邪相攻”(《靈樞·天年》)和“正邪分爭”(《傷寒論》)諸說,都說明了“邪正斗爭”的矛盾。還有《靈樞·賊風》提出的“故邪”之說,所謂“故邪”,即留而不去之邪。如該篇所說:“嘗有所傷于濕氣,藏于血脈之中,分肉之間,久留而不去。若有所墮墜,惡血在內而不去”等。這些故邪之留而不去,又何嘗不是由于部分的陰陽失調所形成!否則周身氣通血活,代謝正常,何留邪之有?又何病之有?

      2. 內因與外因

      中醫學在“兩點論”觀點的指導下,認為任何疾病的發生發展都離不開內因與外因兩者的相互作用,并強調內因的重要性,因而符合《矛盾論》“內因是變化的根據,外因是變化的條件,外因通過內因而起作用”的科學論斷。醫學上的內因是正虛,外因是邪實。邪實必須通過正虛,才能致人于病。所謂“邪之所湊,其氣必虛”。(《素問·評熱病論》)“人之有常病也,亦因其骨節皮膚腠理之不堅固者,邪之所舍也,故常為病也”。(《靈樞·五變》)“凡人之驚恐恚勞動靜,皆為變也……當是之時,勇者氣行則已,怯者則著而為病也”。(《素問·經脈別論》)“不遺形體有衰,病則無由入其腠理”。(《金匱要略》)明代偉大的醫學家吳又可在《溫疫論》中復指出:“昔有三人,冒霧早行。飽食者不病,飲酒者病,空腹者死。”這更明確指出內因的決定作用。但古人也告誡人知所避就,有“虛邪賊風,避之有時”(《素問·上古天真論》),“避風如避矢石然”(《靈樞·九宮八風》)和“避其毒氣”(《素問遺篇·刺法論》)諸說,都說明了中醫學既重視內因,也不排斥外因,符合于辯證法的觀點。

      最近有人說:“沒有因虛致病的,而是因病致虛。”(“談談補法的運用”。新醫藥學雜志,1978,3)這未免近于“庸俗進化的外因論或被動論”(《矛盾論》)而有悖于中醫學樸素的辯證法思想。這樣的說法是值得商榷的。中醫學認為“邪之所在,皆為不足。”(《靈樞·口問》)也就是邪留之地,原為正虛之所。也許有人認為,既是邪實的外因通過正虛的內因而致人于病,在治療上就應該先以扶正補虛,否則將虛者益虛,實者益實,馴至正衰邪盛而危及生命。殊不知邪實與正虛之間的矛盾本身,也具有辯證關系。邪實固然通過正虛致人于病,但在正虛受到邪實的刺激時,也會引起強烈的抗爭?!秱摗吩赋?ldquo;無熱惡寒者,發于陰也,發熱惡寒者,發于陽也”的辨證要點。所謂“發于陽”,就表示正氣已奮起抵抗,即應重視祛邪;“發于陽”,是標志著矛盾的普遍性,為臨床所常見;而“發于陰”則標志著矛盾的特殊性,為臨床所罕見。宋代許叔微也曾提出了“邪之所湊,其氣必虛。留而不去,其病則實”(《本事方》)的符合于客觀實際的精辟觀點?,F代醫學也有“病原因子不僅引起某種病理過程,并且也可作為刺激物,反射地引起機體防御裝置的活動,使機體和病原因子作斗爭。所以病理過程是和機體為恢復健康而斗爭的生理防御過程結合在一起的。矛盾雙方在疾病過程中不斷進行斗爭,直至機體恢復健康或生命告終時,斗爭才停止”之說。從這里不僅體會到許氏觀點的正確性,也使我們堅信“邪正斗爭的矛盾,是毫無例外地自始至終地存在于任何疾病的過程之中。”

      3. 虛證與實證

      張景岳說:“虛實者,有余不足也……實言邪氣……虛言正氣……”(《景岳全書》)據此,則有余為實,不足為虛,有余言邪氣之實,不足言正氣之虛,毫無疑義。病體上的虛與實,有余與不足,都代表著邪與正兩個方面。沒有正虛,就不會招致邪實;沒有邪實,也就無所謂正虛。沒有不足,就不會引起有余;沒有有余,也就無所謂不足。正虛與邪實,有余與不足,都是以對方的存在為自己存在的條件。這就是任何疾病發生、發展本身固有的規律,不以人們的意志為轉移。因此,臨床上既沒有純虛證,也沒有純實證。即使在用三承氣湯急下存陰的階段,其體內仍然存在著正虛;又如用獨參湯治病之時,又何嘗忽視邪實的一面?其所謂虛證,只是偏于正虛多些;所謂實證,只是偏于邪實多些。“內出之病多不足,外入之病多有余。”其中一個“多”字,就表示著邪正雙方的孰多孰少,已辯證地作出了正確的估計,以便于指導臨床實踐。所以,“邪氣盛則實,精氣奪則虛”(《素問·通評虛實論》)二語,是互相關聯而不可分割的。假使只引用其中的一語,就未免令人有“兩不立則一不可見,一不可見,則兩之用息”(《張子正蒙·太和》篇)之嘆。

      目前,中醫臨床所碰到的病種,以慢性病居多數。在過去由于缺乏對病本質的認識,僅憑一些癥狀認為是“久病延虛,因虛成損”??墒窃凇秲冉洝防飬s認為五臟之有疾,猶刺與污,猶閉與結;刺與污雖久,猶可拔可雪,閉與結雖久,猶可決可解。(《靈樞·九針十二原》)臨床實踐中,任何慢性病患者,其體內確實存在著這樣那樣的邪氣,并包括病理產物,因此,無論是急性或慢性疾病,其運動變化,都依循著“邪正斗爭”的基本規律。

      三、 中醫臨床學規律——辨證論治

      我們在現代醫學的影響下,無疑地增加了對證和對病,以及辨證與辨病相結合的認識。但在臨床上,我們要靈活地應用理、法、方、藥,就必須遵循中醫臨床學“辨證論治”的客觀規律。辨證論治規律的主要內容如下述:

      1. 識別陰陽、審癥求因

      “善診者,察色按脈,先別陰陽。”(《素問·陰陽應象大論》)“微妙在脈,不可不察,察之有紀,從陰陽始。”(《素問·四時刺逆從論》)“凡診病施治,必須先審陰陽,陰陽無謬,治焉有差?”(《景岳全書》)我們的祖先之所以強調識別陰陽,是由于他們在臨床實踐中,已不自覺地運用了辯證的矛盾分析法,綜合病體上種種癥狀,對照有關的基本理論,通過審癥求因,作出適當的治療。不過,疾病的本質和現象,和其他事物一樣,在運動發展過程中,往往會出現假象,掩蓋本質的真相。最典型的例子如《溫病條辨》所載: 陽明溫病出現肢厥,甚則通體皆厥,脈沉伏,甚則脈亦厥等陰寒虛現象;又既吐且利證,出現渴甚面赤,煽扇不知涼,飲冰不知冷,時時躁煩等陽熱實現象。但前者兼有面目俱赤,喜涼飲,胸腹滿堅,甚則拒按等陽熱實癥狀;后者兼有腹自痛甚,脈大緊而急等陰寒虛癥狀;根據腹診與脈診,特別是腹診的判斷,從癥以測因,確認前者是內真熱而外假寒,后者是內真寒而外假熱。真寒真熱的現象,是暴露疾病本質的主流。假寒假熱的現象,是非主流的東西,不是疾病的本質。但出現的假象,又是疾病的本質在運動中的表現,是疾病本質在其運動發展的一定條件、一定范圍內必不可少的表現。所以這兩者病機的本質,前者是陽熱之邪盛于內,格拒正陰于外,形成的“陽盛格陰”;后者是陰寒之邪盛于內,格拒正陽于外,形成的“陰盛格陽”。這就認清了疾病本質與現象之間的關系,而不會為假象所迷惑。于是前者予大承氣湯,后者予五苓散并重用干姜,均急于祛邪以安正。從而體現了辨證論治的規律。

      2. 祛邪以安正,扶正以祛邪

      中醫學的治療方法,雖然多種多樣,但總不越“補”和“瀉”的范圍。虛與實,即正虛與邪實;補與瀉,即扶正與祛邪。正虛與邪實,既不能截然分開;扶正與祛邪,就必然是辯證的統一。所謂祛邪即所以安正,扶正即所以祛邪。不過有人強調扶正以祛邪,認為正氣足而邪自去;與此相反,則堅持祛邪以安正,認為邪去則正氣自復。其實,扶正與祛邪,是相反相成。很多藥物都具有雙向作用,就是既能扶正,又能祛邪,何況,復方的配伍,又可攻補兼施。至于立方遣藥,則決定于治療對象,而不是憑主觀意志。然而,按諸病理變化的客觀規律,祛邪還是第一位的。所謂“除其邪則亂氣不生”。(《素問·四時刺逆從論》)古人認為“治病如對敵,用藥如用兵”。從戰略上說,消滅敵人是第一位的,保存自己是第二位的。當然,這也不是一成不變的,假使主治者僅從主觀愿望出發,不依據“邪正斗爭”矛盾情況的變化而變化,那就使主客觀分離。正如《內經》所說“病為本,工為標。標本不得,邪氣不服”。(《素問·湯液醪醴論》)在臨床上,首先要求在辨證上認清正虛與邪實的矛盾,認清孰為矛盾的主要方面,孰為次要方面。其次是認清正虛方面為陰虛抑陽虛,或陰陽兩虛,而陰陽兩虛之中孰輕孰重;邪實方面之為寒抑為熱,或寒熱錯雜,而寒熱錯雜之中孰多孰少。再次是“邪正斗爭”的焦點在表抑在里,或表里同病,而表里同病是孰緩孰急;在氣抑在血,或氣血兼病,而氣血兼病是孰先孰后;乃至于關系到何臟何腑,何經何絡,應以何者為重點等等。只有在辨證明確以后,才能采用有針對性的治療方藥,達到用不同方法解決不同質的矛盾的目的。

      3. 同病異治,異病同治

      “邪正斗爭”的矛盾,既是任何疾病發展變化的主要矛盾,論治的原則也就在于: 善于解決病體內“邪正斗爭”的矛盾,恢復其健體的正常生理活動的規律——“陰平陽秘”。然而,同一個病,往往由于邪正矛盾質的不同,出現不同的證;而不同的病,卻由于邪正矛盾的相同,出現相同的證。例如,兩位慢性肝炎患者,一則由于肝陰虧損,濕熱留戀,出現多煩善怒,頭暈口苦,苔薄,脈數等癥狀,治以養肝陰清濕熱,用一貫煎合茵陳蒿湯加減;一則由于氣滯血瘀,濕熱未清,出現肝區疼痛,胸脘阻悶,苔膩,脈沉等癥狀,治以理氣活血,佐清濕熱,用逍遙散合丹參飲加減。又如慢性咳喘和慢性泄瀉兩種截然不同的病,但同樣地出現惡寒怕冷,神疲乏力,短氣納呆,苔白滑,舌質胖,脈細數等癥狀,測知其病理機制,同屬于脾腎陽虛,水邪內停,均可治以脾腎湯(《嵩崖尊生書》方)加減。這就為同病異治、異病同治提供了范例,也體現了辨證論治規律的精神實質。

      “科學歷史告訴我們: 每一種科學,都是研究世界某一方面過程中的矛盾運動的學問,科學家一旦只要離開了矛盾的分析的研究,把它研究的對象看作沒有矛盾的東西,就要使科學的進步遇到障礙。”(艾思奇《辯證唯物主義講課提綱》)矛盾的運動必具一定的規律。對于規律,是“知之則強,不知則老。”中醫學作為一門科學,有它特定的運動規律。而規律是客觀存在的,不以人們意志為轉移的。我的這篇膚淺之談,亦只是引玉之磚,特就正于高明!愿和同志們一起探索,以期為加速中醫事業的發展,為加快中西醫結合的步伐,為早日實現醫學科學的現代化作出應有的貢獻!

       

       

       

       

       

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