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      試論六經病提綱證的意義

      劉渡舟

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      試論六經病提綱證的意義

      六經為病的提綱證,是《傷寒論》辨證的綱領。六經為病,各有一條綱領,比如大將建旗鼓,使士卒望之而知趨,方能壓住陣腳,而能指揮若定。醫學之理,亦當若是。仲景于復雜的疾病中,繹出六經至當的證候,即所以建旗鼓也,用以反映疾病的規律,即所以使人知所趨也。由此觀之,六經的提綱證,具有十分重要的意義。茲分述如次:

      一、 太陽病的提綱證

      太陽,指足太陽膀胱經。太陽有敷暢陽氣的作用。其氣向外,故主表而又主開。

      表,指人體的表層,包括了皮毛、腠理的部位?!鹅`樞·本臟篇》說:“腎合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其應。”這就說明了人是整體,而體表又與在內的臟腑相通的這一事實。

      太陽之氣主表,它有肥腠理、司開闔、衛外抗邪的作用。故凡風寒之邪客表,則太陽必首當其沖,太陽因而為病。正如《太陽篇》第一條所說“太陽之為病,脈浮、頭項強痛而惡寒。”這就是外感疾患帶有共性意義的提綱證候。

      柯韻伯說:“觀五經提綱,皆指內證,惟太陽提綱,為寒邪傷表立。因太陽主表,其提綱為外感立法。”因此,可以認為本證的脈浮,則是綱脈,惡寒、頭項強痛,則是綱證。他要求我們把脈、證都提高到“綱”的高度去認識,然后才能夠指導于臨床。為了說明問題起見,先談談太陽病的綱脈。浮脈主表,是氣血衛外抗邪的反映,但作為表證綱脈來講,則不見得引起人們的注意。請看《傷寒論》第1條,是先論脈而后論證,脈在證之先,就反映了脈的重要性。比如說,患者有頭項強痛,或者是頭痛惡寒,看來很像表證,但其脈如果是不浮的,那就很難斷定是太陽病了。因此,在切脈時,一定要求切得準確而無誤。如果“舉之有余,按之不足”的浮脈已經出現,此時不論它是什么病,也不論病程有多久,都應先考慮是否為表邪不解、或表邪不解所引發的各種疾患。一定緊緊抓住浮脈主表這個綱去考慮問題,去解決問題,就可起到綱舉目張的指導作用。

      在浮脈主表的認識上,我是既有經驗而又有教訓的。記得過去看過一個頭痛發熱而脈浮的病人,本來是外感的表邪不解所致,這時要發一點汗就會好的。但由于我沒抓住浮脈這個綱,不去解表發汗,而反用了石膏等涼性藥物,結果使表邪冰伏,發熱不退,因而造成了誤治。

      吃一塹,長一智。通過教訓,使我逐漸明白了憑脈辨證的重要性,尤以浮脈主表的臨床意義,使我更有親身的體會。從此以后,我憑浮脈主表的理論去指導臨床,治療過水腫、氣喘、痹痛、癢疹等病證,皆以發汗之法而取得了療效。從此,我對太陽病浮脈為綱才有了新的認識。

      “頭項強痛”,乃是太陽表的提綱證。它的出現,和太陽受邪以后,經脈氣血不利有關?!鹅`樞·本臟篇》說:“經脈者,所以行血氣而營陰陽,濡筋骨而利關節者也。”太陽經脈受邪則經輸不利,故可出現頭項強痛之證。然而,三陽經中皆有頭痛,惟太陽之經絡腦下項,而以頭項為其專位,故以“頭項強痛”為太陽病的證候特點。

      太陽主表,而表又莫高于頭,故頭項反映表邪較他處而為靈敏?!秱摗返?/span>8條說:“太陽病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經盡故也。”仲景以頭痛與否,來測知太陽經邪氣的去留,充分反映了頭痛為表證之綱的重要意義。

      《傷寒論》提到頭痛的大約有11處,其中屬于太陽病的就占了9處。這也說明了頭痛一證反映太陽表證,確是一個重要的標志。

      “惡寒”,則是表證另一個綱證。它是衛陽被遏不能溫煦肌膚的一種病理反應。古人說,凡有所惡,必有所傷。這句話是中醫學一種常識。據傷寒家們的研究,凡文中在“而”字下的證候,都是反映關鍵性的問題。如“無汗而喘”的“喘”,“不汗出而煩躁”的煩躁,“頭項強痛而惡寒”的“惡寒”等等皆是。古人說:“有一分惡寒,便有一分表證。”所以,“惡寒”一證,它反映了在表之邪未解。正如《傷寒論》第164條說:“傷寒大下后,復發汗,心下痞,惡寒者,表未解也。”可見疊經治療之余,而“惡寒”仍在者,則仍屬于表邪不解。第48條也說:“二陽并病,太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明,續自微汗出,不惡寒。”這里的“不惡寒”,反映了表邪已罷,病離太陽而入陽明。由是言之,“惡寒”的去留,關系到表里、汗下的重要意義。所以抓住“惡寒”之綱,確有指導臨床之價值。

      綜上所述,太陽病的脈證提綱中,每一個證都具有強烈的現實意義。但是,也應該看到,太陽病的脈證是反映了表病規律的,它們之間有其系統的聯系,而并不是各自孤立的。因此,在脈浮的同時,又應有惡寒,或者頭痛等證候,才更有利于辨證論治。

      二、 陽明病的提綱證

      陽明,指足陽明胃經。吳崑認為陽明胃有受納陽氣的作用,其氣向里,故能主里而又主闔。里,在此指胃腸。它是燥熱之邪與糟粕相結,不能排出體外的病變。

      《傷寒論》說:“陽明之為病,胃家實是也。”“胃家實”,是說的病理,不是證候。據我體會,仲景不以證為綱,而以“胃家實”為綱,突出說明了陽明病應以實證為綱。為此,尤在涇才說:“蓋陽明以胃實為病之正,以攻下為法之的。”他的意思是說,在臨床時,如能辨出胃家實證,而會用攻下之法,那就達到了仲景抓綱治病之目的??梢娪仍跊艿脑?,是符合仲景之心意的。陽明屬于腑,腑的功能是傳化物而不藏,即飲食入胃則胃實,通過胃的腐熟和小腸的受盛化物,下移到大腸,則胃虛而腸實。只有始終保持這種胃與腸的虛實交替,才符合腑以通為順的生理。若胃腸燥熱,津液干涸,糟粕結硬,糞便變成燥屎,不得排出體外,則使腸實胃滿,以致上下不得通順,則形成陽明病的實證。

      陽明病的成因,是因熱成燥,因燥成實的一種病變,所以,它有大便秘結或大便難通的特點。由于大便不下,而使腑氣不利,故可產生腹脹滿,或疼痛拒按,或繞臍作痛。陽明燥熱成實,胃腸阻滯,氣機不利,故其人反而不能食;若燥熱外逼,津液外滲,還可見到手足濈濈汗出,則叫做“陽明病,法多法”;若熱迫津液偏滲,則可出現小便反多之象;燥熱從里向外,故蒸蒸發熱而不惡寒;若燥熱與胃氣相搏,值其旺時而爭雄,故又可出現潮熱而發作有時。夫胃絡于心,心主神志與語言,故陽明燥熱之證,又可出現神昏、譫語等證。陽明燥實,大便不通,如已成硬,也伴有轉矢氣的證象。

      陽明病的胃家實證,其脈多見沉緊或沉遲有力,舌苔則見黃燥或生芒刺。

      由此可見,陽明病的提綱證,是以燥熱成實的諸證,而集中在大便秘結不通這一主要癥狀上。

      但是,陽明病大便秘結,也不是絕對的。若病人因燥熱傷津,而小便不利,燥屎內結,則大便為之困難。然邪熱內迫又能旁流時下,形成熱結旁流,故其人大便乍難乍易。而燥熱熏騰于外則潮熱,熏蒸于上則眩冒,影響肺氣不降而見喘息不得臥的,也屬于胃家實證。所以,不要被大便乍易的現象所蒙蔽。

      柯韻伯說:“陽明提綱,以里證為主……太陰、陽明同處中州,而太陰為開,陽明為闔,故陽明必以闔病為主。不大便固闔也,不小便亦闔也……”他說明了陽明胃家實而以闔證為主的辨證精神。

      為此,陽明病是正邪交爭、抵抗有力的亢奮階段。仲景不從證立綱,而從“胃家實”立綱,讓人抓住一個“實”字,也就自然而然地抓住了陽明病的提綱證了。

      三、 少陽病的提綱證

      少陽,指足少陽膽經。少陽位于兩脅,居于表里之間叫做半表半里,它能轉輸陽氣,猶樞軸然,故少陽為樞。

      少陽膽腑,內寓相火。膽附于肝,其性主疏泄。少陽受邪,則氣郁不疏而化火,上蒸膽汁上溢,則見口苦;熱灼津液,故咽干而燥;若風陽上擾,則目眩而頭暈不止。由此可見,少陽病以疏泄不利、風火內動為其病變特點;以口苦、咽干、目眩為主要臨床表現。

      少陽病的提綱證,以口苦一癥居前,咽干、目眩兩證居后,說明了口苦在辨證中的重要地位?;鹬稙榭?,然心胃之火皆多不苦,惟少陽有熱則為口苦,故為主癥之一。

      咽干,為少陽相火郁而傷津的反映。至于少陽頭目眩暈一證,臨床每多忽略,而人不知察。余曾治一患者,因患慢性肝炎而來診。因有口苦、脅痛等證,余用小柴胡湯加減與之。一日患者語余曰: 服君藥不但脅痛大減,而頭暈目眩之證竟然得瘳。蓋初診時,對頭暈一證,而未之道也。從此以后,余方知小柴胡湯有治療頭目眩暈之效。仲景把目眩一證列于少陽病提綱證中,有其現實意義。

      四、 太陰病提綱證

      太陰,指足太陰脾經。吳崑認為: 太陰居于中焦,有敷布陰氣的作用,故太陰司運輸而主開。

      脾主腹,太陰為病,脾陽不運,寒濕內生,表現為腹中脹滿,時消時發,腹中冷痛,而喜溫喜按。然寒濕困脾,清陽不升,水谷不化,故以腹瀉為甚;濁陰不降,胃氣上逆,故時而作吐;脾胃虛寒,中焦不運,所以飲食不下。此即《傷寒論》所說“太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛”的提綱證候。

      太陰與陽明為表里。陽明主闔,故以大便秘結為主;太陰主開,病則以下利為主。太陰病雖吐利兼見,然吐者輕而瀉者重,故應以下利為太陰病的提綱證。“自利不渴者,屬太陰”,因太陰臟寒,為中焦下利,它和少陰病的“自利而渴”的下焦下利迥然不同。

      一般地講,腹脹若大便作瀉,則腹脹必隨之而減。今其人腹瀉雖甚,腹脹非但不減,而且還益以加重,這反映了虛寒腹脹越虛越脹的特點,而極有臨床辨證意義。

      太陰病,因寒濕傷脾陽,故腹中時痛時止,喜溫喜按,而尤以下利時腹痛綿綿而為驗。

      總的說來,太陰病的提綱證,以下利、腹滿、不欲飲食、腹中時痛、口不渴為依據。夫陽明病為胃家實,太陰病為脾家虛。臨證之時,要對比分析其寒熱虛實,則庶幾近之。

      五、 少陰病的提綱證

      少陰,指足少陰腎經。吳崑認為少陰精氣充滿,則脾職其開,肝職其闔;若腎氣不充,則開闔失常,故少陰而主樞。

      病至少陰,陰陽兩傷。若驗之于脈,陽虛則脈微,陰虛則脈細,陰陽俱虛,故脈來微細;若驗之于證,則因陽光不振,而陰霾用事,故神疲多寐而又不能熟睡,表現為精神昏沉不振的“但欲寐”狀態。所以,少陰病的提綱證,是“脈微細、但欲寐也”。

      尤在涇說:“經脈陽淺而陰深,陽大而陰小。邪傳少陰,則脈之浮者轉為微,大者轉為細也。又多陽者多寤,多陰者多寐。邪傳少陰則目不瞑者,轉而為但欲寐也。夫少陰者,三陰之樞也,陽于是乎入,而陰于是乎出,故雖太陰、厥陰同為陰臟,而其為病,實惟少陰為然。而少陰之為病,亦非獨脈微細、但欲寐二證。仲景特舉此者,以為從陽入陰之際,其脈證變見有如此。”尤氏對少陰的提綱脈證作了詳明的分析,他的“從陽入陰之際,其脈證變見有如此”的提法確有其臨床的意義。據我所知,無論何證何病,以及何時何地,凡見到脈微而細與但欲寐的病情出現,便應考慮少陰陽虛陰盛的問題,切不可掉以輕心,而使治療有所游疑。

      曾治過一位姓唐的老人,年逾古稀,冬月患外感,頭痛發熱,鼻流清涕。自服羚翹解毒丸,前后共進六丸,即覺精神甚疲,手足發涼。其子請我為之診治。持脈未久,發現病人側頭欲睡,脈不浮反沉,舌淡嫩苔白。我當即告訴病家,此證屬少陰傷寒,腎陽已虛,如再進涼藥恐生叵測,而治當急溫,以回腎陽為務,予四逆湯而愈。

      從此例可以看出,“但欲寐”一證,對少陰病講確是極為重要的。至于“脈微細”的微脈是以脈來無力,按之且小,似有似無依稀指下為特點。而細則纖細如絲而且小,它反映了心腎陽氣虛衰,鼓動乏力的表現。

      柯韻伯說:“五經提綱皆是邪氣盛則實,惟少陰提綱是指正氣奪則虛。”由是觀之,凡邪氣如不傷及少陰根本時,則不會出現微細之脈的。

      為此,在臨床無論何病、何證,凡切到微細之脈時,便應考慮陽氣虛衰的少陰為病,積極采取相應措施進行急溫治療實為當務之急。

      六、 厥陰病的提綱證

      厥陰,指足厥陰肝經。厥陰謂陰之極盡,吳琨認為它能“受納絕陰之氣”,故厥陰主闔。

      柯韻伯說:“兩陰交盡,名曰厥陰,又名陰之絕陽,是厥陰宜無熱矣。然厥陰主肝,而膽藏肝內,則厥陰熱證,皆少陽相火內發也。要知少陰、厥陰,同一相火,相火郁于內是厥陰,出于表為少陽。”

      以上柯氏說出了厥陰熱證的一面,然厥陰為病而又不純屬熱證。這是由于厥陰處在陰盡陽生的轉化階段,因而有寒熱錯雜的證情出現。所以,厥陰病提綱證有“消渴、氣上沖心、心中疼熱、饑而不飲食,食則吐蛔,下之利不止”的寒熱混淆的證候。

      對厥陰病提綱證的解釋,注家見解不一,有說是熱證的,也有說是寒證的。說熱證的有成無己。他說:“邪傳厥陰,則熱已深也。邪自太陽傳至太陰,則腹滿而嗌干,未成渴也。邪至少陰者,口燥舌干而渴,未成消也。至厥陰成消渴者,熱甚能消故也。”說寒證的有錢天來。他說“邪入厥陰,則陰邪自下迫陽于上,故氣上撞心、心中疼熱而消渴也。消渴者,飲水多而渴不止也。陰中之陽,受迫而在上,故消渴而胃覺饑,然終是陰邪,所以不欲食,客熱尚不殺谷,況陰邪乎?”除上述認為熱證、寒證以外,還有認為厥陰病是陰陽混淆、寒熱錯雜證的。例如,舒馳遠的見解就是這樣。他說:“按此條,陰陽錯雜之證也。消渴者,膈有熱也。厥陰邪氣上逆,故上撞心。疼熱者,熱甚也。心中疼熱,陽熱在上也。饑而不欲食者,陰寒在胃也。強與之食,亦不能納,必與饑蛔俱出,故食則吐蛔也。此證上熱下寒。若因上熱誤下之,則上熱未必即去,而下寒必更加甚,故利不止也。”

      以上的寒、熱、寒熱錯雜三種意見,究以何者為是?我認為舒馳遠的陰陽錯雜的說法是比較正確的。為什么這樣說呢?這是因為厥陰病的特點和少陰病不一樣,如果把厥陰病說成寒或熱的一個側面,那就和少陰病的寒化證、熱化證相等同,也就無法反映厥陰病的特點,則有失六經分證的基本意義。況且中醫學是以辯證法思想作為說理工具的。而中醫學能夠反映證候的本來面目,就在于陰陽辨證方法的正確。就以厥陰而言,大家知道,它是三陰最末一經?!端貑?middot;至真要大論》說:“厥陰何也?岐伯曰: 兩陰交盡也。”可見厥陰的“厥”字,是有極盡意思在內的。這一名稱表示了病至厥陰,是陰寒到了極點,而陽氣也到了極衰地步。然而,事物至“極”,就會發生由量變到質變的突變,也叫“物極必反”,或叫“物窮必變”。所以,“極”是事物變化的內在條件。如果不認識這點,就談不上陰陽學說的系統性。

      為此,我認為,厥陰病應該是在它的陰寒極時,也就開始走向了衰退,而陽氣相反地由衰轉復。由于陽氣一直處于陰寒壓抑之下,所以,當陰寒由盛轉衰時,則陽氣的來復也必然很強。反映在癥狀上的“氣上撞心”、“心中疼熱”等證就是一種“郁極乃發”的陽復現象。但此時的厥陰之寒,猶未從人體完全消除,所以同時又有“饑不欲食、食則吐蛔”的寒證出現。由此而論,厥陰之熱是來自肝膽的風木相火的上沖;厥陰之寒則是由于脾胃的陽衰和陰寒不化。所以,這個病是肝膽熱而脾胃寒,從而構成了厥陰為病的特點。

      厥陰病既是陰陽錯雜、寒熱混淆的病變,所以在治療上必須陰陽兼顧而不能偏于一面。我們說,只有通過實踐,才能檢驗理論是否可靠。對厥陰病來說,也只有通過治療實踐,才能檢驗我們對其認識是否正確。比如: 像成無己那樣把厥陰病的提綱證認為是熱證。那么,只有用寒涼藥去進行治療了。但是,實踐證明,這樣做是行不通的。錢塘二張的老師張卿子曾說:“嘗見厥陰消渴數證,舌盡紅赤,厥冷脈微,渴甚,服白虎黃連等湯皆不救。蓋厥陰消渴皆是寒熱錯雜之邪,非純陽亢熱之證,豈白虎、黃連等湯所能治乎?”張氏以善治傷寒而聞名于世,所以他的話確是臨床經驗之談。如果像錢天來那樣,把本證誤認為陰寒為主,把上熱解為下寒引動陰火上沖所致,認為是真寒假熱之證,單純用姜、附扶陽救逆之法治之,則必助其陽熱,灼耗陰液而使消渴、氣沖之證更加劇烈,甚或動其肝血,發生吐衄之變。

      由此可知,治療厥陰的寒熱錯雜證,不能像太陽之汗、陽明之下以及太陰、少陰之溫補那樣簡單,而必須陰陽兼顧、寒熱兩治方為得法。

      由是而言,厥陰病的提綱證是以消渴、氣上撞心、心中疼熱的熱證和饑而不欲食、食則作吐,或吐蛔與下利的寒證雜糅出現而為其證候特點。臨證時抓住消渴、氣上撞心、心中疼熱等癥則知病發厥陰而無可復疑。

      張卿子說的“舌盡紅赤、厥冷脈微”,乃是經驗之談,在辨證時大可借鑒。

      厥陰病提綱證的說法很多,意見也不一致,故不揣膚淺,加以闡發,以冀臨床有所遵循,而不失仲景原意為宗旨。

      六經病的提綱證,乃是《傷寒論》全書之綱領。它把三百九十八條的大法微言,而一線相貫,都交織在六經提綱證上。因此,它不僅有指導臨床辨證的意義,而且又有組織全文起到綱舉目張的作用。學習《傷寒論》先從六經提綱證開始,對它應該有深刻的了解,更要結合臨床去體會它的指導意義。如果我們把六經的提綱證從理論到實踐能緊緊掌握手中,則對辨證論治的方法,就有舉一反三、迎刃而解的效用。

      六經提綱證,文簡義賅,雖寥寥數語,論證不多,卻有顛撲不破之奧妙。故不揣簡陋加以論述,謬誤之處,請加指正。

       

       

       

       

       

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