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      內經研讀

      論八綱辨證與六經辨證的關系

      劉渡舟

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      論八綱辨證與六經辨證的關系

      在明、清兩代,一些杰出的醫家,如張景岳、程鐘齡、江筆花等人,他們從六經辨證中抽出陰陽兩綱,以統領表里、寒熱、虛實的辨證,當時受到醫家的重視和歡迎。后來又加以發展和完善,才成為現在的八綱辨證。從江氏的《表里虛實寒熱辨》之文,還可看出當時的提法,只是陰陽稱綱,然表里虛實寒熱猶未被提到綱的高度。

      江氏說:“凡人之病,不外乎陰陽。而陰陽之分,總不離乎表里、虛實、寒熱六字盡之。夫里為陰,表為陽,虛為陰,實為陽,寒為陰,熱為陽,良醫之救人,不過辨此陰陽而已;庸醫之殺人,不過錯認此陰陽而已。”他的說法和張景岳的“兩綱”、“六變”的主張基本相似??梢哉f,這是八綱辨證體系形成前的雛形階段。我們今天重溫八綱辨證體系的發展和臨床運用情況,作為我們的參考和借鑒,也是很有必要的。

      然而,必須指出的是,八綱辨證的思想,源于《傷寒論》的六經辨證。而在《傷寒論》中六經與八綱則又是緊密相連、密切結合、缺一不可的。這是因為,六經是物質的,是臟腑經絡的概括,辨證必須建立在物質的基礎上,所以諸病不能越出六經的范圍。然而六經的證候表現,也不能離開八綱分證的規律,所以二者必須相結合才能完善地用于臨床辨證?,F將八綱辨證與六經辨證相結合的具體方法介紹如下:

      一、 陰陽

      《內經》云:“治病必求于本”,“生之本,本于陰陽。”故陰陽兩綱,既為六經之綱,又是八綱之綱,用以統攝諸證及其發展變化。

      1. 太陽病

      太陽與少陰為表里,而有陰陽之分。若脈浮發熱而惡寒的,則為病發于太陽,叫做陽證。若脈沉,無熱而惡寒的,為病發于少陰,則叫陰證。

      2. 陽明病

      陽明與太陰為表里,故有陰陽之分。若身熱汗出,不惡寒,反惡熱的,則為病發于陽明,叫做陽證;若陽明中寒,內轉太陰,而不能食,小便不利,手足出涼汗,大便初硬后溏,為病發于太陰,則叫做陰證。

      3. 少陽病

      少陽與厥陰為表里,而有陰陽之變。若其人往來寒熱、胸脅苦滿,心煩喜嘔,為病發于少陽,則叫做陽證。若見耳聾、囊縮而厥,水漿不入,舌苔黑滑,為病發于厥陰,則叫做陰證。

      六經為病,皆有陰陽兩方面的問題。于此用對立發展的眼光看問題,則叫做二分法的思想。夫能分則能辨,由此也才能統攝六經,進而辨清表里、寒熱、虛實等證。

      由上述可見,陽經之病,多發于六腑,因腑為陽,氣血充盈,抗邪有力,故以各種熱象為特點;陰經之病,多發于五臟,因臟為陰,氣血虛寒,抗邪無力,故以各種寒象為特點。若推而廣之: 凡身輕、氣喘、口鼻氣熱、目睛了了,不能睡眠;或熱極朦朧,視物不清;或目赤多眵;或身熱面赤唇紅;或煩渴而小便紅黃,則皆為陽證的反映。若身重,口鼻氣冷,目不了了,但欲臥寐,面色不紅,四肢厥冷,爪甲色青,吐利而小便色白,則皆為陰證的反映。

      古人說:“陽極似陰,陰極似陽”,所以,辨陰證陽證時,須區別其真偽方不被其表象所惑?!秱摗返?/span>11條說:“病人身大熱,反欲得近衣者,熱在皮膚,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮膚,熱在骨髓也。”它以“證”有真偽,而“情”則可信。故以“欲”與“不欲”而察其真象。臨床之時,若師其法,則庶幾近之。

      二、 表里

      陰陽六經為病,皆有一個發病部位的問題。故認清表里病位,則汗、下之法,方能用之不殆。

      1. 太陽病表里證

      1 太陽病表證: 六經為病,只有太陽病能當表證的提綱,這是與太陽的生理特點分不開的。太陽經上連于風府,為諸陽主氣,故它總六經而統營衛,為一身之外藩,所以,太陽主表。另外,六經各有經、腑之分,凡經受邪,而與腑比較,則因經在外而有表證的含義。

      《傷寒例》說:“尺寸俱浮者,太陽受病也,當一二日發。以其脈上連風府,故頭項痛、腰脊強。”《傷寒論》第1條的“太陽之為病,脈浮、頭項強痛而惡寒”等證候,皆說明了邪傷太陽經表,太陽經氣不利而發病的特點。

      2 太陽病里證: 太陽之腑為膀胱,而居于下焦之里。若太陽在經之邪不解,邪氣隨經入腑,由表及里,則有蓄水和蓄血的病變。我們將它叫做太陽病的里(腑)證。

      太陽蓄水證: 以脈浮,微熱,消渴引飲,小便不利為主證,甚或見飲水則吐的,則叫做“水逆”。

      太陽蓄血證: 太陽病,脈微而沉,反映了表邪入里。而有少腹硬滿,精神發狂;或少腹急結,精神如狂,然小便自利,故知為熱與血結,而與水無關。

      2. 陽明病表里證

      1 陽明病表證: 《傷寒例》說:“尺寸俱長者,陽明受病也,當二三日發。以其脈挾鼻、絡于目,故身熱、目疼、鼻干,不得臥。”成無己注:“陽明脈起于鼻交中,絡于目。陽明之脈,正上,還出目系……目疼鼻干者,經中客邪也。”此證還有發熱、惡寒,無汗,緣緣面赤,額頭作疼,脈浮而長等證候。

      2 陽明病里證: 若胃腸受邪,則叫陽明病里證?!秱摗返?/span>218條的“傷寒四五日,脈沉而喘滿。沉為在里,而反發其汗,津液越出,大便為難……”即指陽明胃腸里證為病。里證不能發汗,發汗則傷津液,故而大便為難。

      3. 少陽病表里證

      1 少陽病表證: 少陽為半表半里,位居兩脅,然從經腑而分,亦有表里之證。

      《傷寒例》說:“尺寸俱弦者,少陽受病也,當三四日發。以其脈循脅絡于耳,故脅痛而耳聾。”成無己注:“胸脅痛而耳聾者,經壅而不利也。”而《傷寒論》第264條亦記載了“少陽中風,兩耳無所聞、目赤、胸中滿而煩者……”等的少陽經證。

      2 少陽病里證: 指的是少陽腑證?!秱摗返?/span>263條說:“少陽之為病,口苦、咽干、目眩也。”為邪熱入于膽腑,迫使膽汁上溢則口苦,故稱為少陽病的里證。

      4. 太陰病表里證

      1 太陰病表證: 《傷寒例》說:“尺寸俱沉細者,太陰受病也,當四五日發。以其脈布胃中,絡于嗌,故腹滿而嗌干。”《傷寒論》第274條的“太陰中風,四肢煩疼……”第276條的“太陰病,脈浮者??砂l汗……”都反映了太陰脾家的經表為病的事實。

      2 太陰病里證:  《傷寒論》第279條說:“本太陽病,醫反下之,因爾腹滿時痛者,屬太陰也……”則說明誤下之后,在表之邪傳入太陰之里,出現腹滿時疼的太陰里證。

      5. 少陰病表里證

      1 少陰病表證: 《傷寒例》說:“尺寸俱沉者,少陰受病也,當五六日發。以其脈貫腎絡于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。”這是論述少陰經的熱證;《傷寒論》第301條說:“少陰病始得之,反發熱,脈沉者,麻黃細辛附子湯主之”,則是論述了少陰陽虛,經表受寒之證。

      2 少陰病里證: 是指少陰心腎兩臟之病。如《傷寒論》第323條的“少陰病,脈沉者,急溫之,宜四逆湯”。又285條說:“少陰病,脈細沉數,病為在里……”這兩條說明了少陰病既有陽虛的里寒證;又有陰虛的里熱證。

      6. 厥陰病表里證

      1 厥陰病表證: 《傷寒例》說:“尺寸俱微緩者,厥陰受病也,當六七日發。以其脈循陰器,絡于肝,故煩滿而囊縮。”而《傷寒論》第351條又說:“手足厥寒,脈細欲絕者,當歸四逆湯主之。”以上兩條反映了厥陰病經熱和經寒為病的特點。

      2 厥陰病里證: 《傷寒論》第352條說:“若其人內有久寒者,宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯。”“內有久寒”,是指厥陰臟寒里證而言。

      以上我們用表里兩綱,以反映六經的經絡、臟腑之為病,這才能體現出中醫辨證學的系統和完整。如果只講臟腑的里證,而不講經絡的表證,則失六經辨證的宗旨。所以八綱辨證必須與六經辨證結合起來,才不致失于片面。

      三、 寒熱

      寒熱兩綱,為反映六經寒熱病情而設。它以疾病有寒熱兩種情況的客觀存在,故作為臨床治療中辨證分型的依據。因此,它便把表里、陰陽為病的具體病情概括無遺。

      1. 太陽病寒熱證

      1 太陽病寒證: 太陽主表,然表病而有寒熱之分,不可不察。如《傷寒論》第3條的“太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽俱緊者,名為傷寒”。這條以惡寒、體痛、脈緊反映出表寒為病的特點,故可稱為太陽病的表寒證。

      2 太陽病熱證: 有寒必有熱,此乃相對而生之故。然太陽病表熱證,不外以下兩種形式: 一是感受溫熱邪氣,如《傷寒論》第6條的“太陽病,發熱而渴,不惡寒者,為溫病”。因溫熱之邪尚在太陽,未全入里,故叫太陽病表熱證。一是由于風寒束表,日久不解,則寒郁化熱,而脈由緊變緩,身由疼變重,身無汗而精神煩躁者,也可稱為太陽病表熱證。此外尚有27條的“太陽病,發熱惡寒,熱多寒少……宜桂枝二越婢一湯”,也屬于太陽病表熱證的一種。

      2. 陽明病寒熱證

      1 陽明病里寒證: 陽明主里,而以里證為主。然里證有寒熱之分,試敘如下:

      《傷寒論》第226條說:“若胃中虛冷,不能食者,飲水則噦。”此條論陽明里寒作噦;而243條說:“食谷欲嘔,屬陽明也,吳茱萸湯主之。”此條論里寒作嘔,并提出了治法。

      2 陽明病里熱證: 陽明病的里熱證,有在上、在中、在下的不同。熱在上,郁于膈脘,則心中懊,舌上生苔;熱在中則渴欲飲水,口干而燥;熱在下,則脈浮發熱,渴欲飲水,而小便不利。

      3. 少陽病寒熱證

      1 少陽病寒證: 其證胸脅滿悶,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,腹中脹,大便溏,脈弦遲等證。

      2 少陽病熱證: 其證口苦、心煩、咽干、目眩為主。

      4. 太陰病寒熱證

      1 太陰病寒證: 《傷寒論》第277條說:“自利,不渴者,屬太陰,以其臟有寒故也……”“臟有寒”,指脾有寒,故證見腹瀉而不渴。

      2 太陰病熱證: 《傷寒論》第278條說:“傷寒脈浮而緩,手足自溫者,系在太陰。太陰當發身黃;若小便自利者,不能發黃。”

      太陰為濕土,故發病而有濕熱與濕寒的不同。必須辨清而不能相混。

      5. 少陰病寒熱證

      1 少陰病寒證: 少陰病寒證,包括甚廣,《傷寒論》第282條說:“少陰病,欲吐不吐,心煩但欲寐,五六日自利而渴者,屬少陰也……小便白者,以下焦虛有寒,不能制水,故令色白也。”“以下焦虛有寒”一語,道破了少陰病的寒證實質。

      2 少陰病熱證: 《傷寒論》第303條說:“少陰病,得之二三日以上,心中煩、不得臥……”說明了少陰病熱證煩躁的情況。

      6. 厥陰病寒熱證

      1 厥陰病寒證: 《傷寒論》第352條說:“若其人內有久寒者,宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯。”說明了其人肝有久寒,表現為下焦積冷,少腹冷痛,或上逆作嘔等證。

      2 厥陰病熱證: 厥陰病的熱證,或感受熱邪為??;或陽氣被郁,久而化熱;或厥陰陽復太過、熱氣有余等所致,茲舉熱厥一例,以資說明: 《傷寒論》第335條說:“傷寒一二日至四五日厥者,必發熱;前熱者,后必厥。厥深者熱亦深,厥微者熱亦微。厥應下之,而反發汗者,必口傷爛赤。”說明了厥陰內熱,而有致厥之機。

      四、 虛實

      虛實兩綱,常以反映六經為病,正邪斗爭的虛實情況,大概來講,凡三陽經病,多以實證為主,三陰病中多以虛證為主。

      1. 太陽病虛實

      1 太陽病表虛證: 太陽病為表證,若表證汗出的,則叫表虛證。如《傷寒論》第12條的“太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發;陰弱者,汗自出。嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之。”是說太陽病表邪的虛證。

      2 太陽病表實證: 太陽病表證,若無汗而喘的,則叫表實證。如《傷寒論》第35條的“太陽病,頭痛、發熱、身疼、腰疼、骨節疼痛、惡風、無汗而喘者,麻黃湯主之”。是說的太陽表邪的實證。

      2. 陽明病虛實

      1 陽明病里虛證: 陽明主里,而有虛實之分。陽明病的里虛證,如《傷寒論》第196條說:“陽明病,法多汗,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,此以久虛故也。”成無己注:“胃為津液之府,氣虛津少,病則反無汗。胃候身之肌肉,其身如蟲行皮中者,知胃氣久虛也。”

      按: 太陽主表,故以有汗為虛,無汗為實。陽明主里,則以有汗為實,無汗為虛,以見表里虛實之辨。

      2 陽明病里實證: 陽明病的里實證,以“不更衣”、“大便難”為主要臨床表現?!秱摗返?/span>180條的“陽明之為病,胃家實是也”。就是論述陽明為病的特點。里實的具體證候有: 不大便、腹滿疼痛,或繞臍疼痛;或腹滿不減,反不能食,脈沉緊,或沉遲有力,舌苔黃燥等證。

      3. 少陽病虛實

      1 少陽病虛證: 少陽病的虛證,如《傷寒論》第100條的“傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛,先與小建中湯;不差者,小柴胡湯主之”。少陽病,脈本弦,今浮取而澀,沉取而弦,與太陽病的“尺脈遲”意義相同,反映了少陽病挾虛而氣血不足之象。先與小建中湯以扶正氣之虛,后用小柴胡湯(似當去黃芩加芍藥)以和解少陽之邪。

      今之肝炎患者,每見脅痛不止,服藥而不效,脈弦澀遲的,余每用小建中湯取效。此乃“肝苦急,急食甘以緩之”之法。肝病用糖治療,蓋古已有之,非始自于今。

      2 少陽病實證: 是指少陽病胸脅苦滿,心下急,郁郁微煩、嘔不止,不便秘結,口苦心煩,脈弦滑有力等證。

      4. 太陰病虛實

      1 太陰病虛證: 太陰病的虛證,往往和寒證相連,如《傷寒論》第273條的“太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛。若下之,必胸下結鞕”。這一條,充分反映了脾氣虛寒的吐利之證。然臨床所見,厥陰病寒證的吐利,是以吐為主而下利為次;而太陰病的寒證吐利,則以下利為主而嘔吐為次,不可不知。

      2 太陰病實證: 《傷寒論》第279條說:“本太陽病,醫反下之,因爾腹滿時痛者,屬太陰也……”“大實痛者,桂枝加大黃湯主之。”就說明了脾實可下之證。然其脈必沉而有力,如脈弱者,則不可用。

      5. 少陰病虛實

      1 少陰病虛證: 少陰病的虛證,應當分析陰虛和陽虛,如《傷寒論》第286條說:“少陰病,脈微,不可發汗,亡陽故也。”這一條是講,因脈微陽虛,故禁用汗法。第285條說:“少陰病,脈細沉數,病為在里,不可發汗。”這條以脈細數陰虛,故禁用汗法。從中反映出,少陰病的虛證有陰陽之分。

      2 少陰病實證: 俗云: 腎無實證,肝無虛證,此乃粗略之言,固不足法。然少陰病的實證從何得之?多以“中臟溜腑”的方式形成。

      如《傷寒論》第321條,“少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承氣湯”。此條說明,燥熱內實,迫陰下奪,窮必及腎,成為少陰病可下的實證。

      6. 厥陰病虛實

      1 厥陰病虛證: 厥陰病的虛證,有陽氣虛和血虛的不同。陽虛的如《傷寒論》353條說:“大汗出,熱不去,內拘急,四肢疼,又下利厥逆而惡寒者,四逆湯主之。”是說的厥陰陽虛寒證。血虛的如《傷寒論》第351條,“手足厥寒,脈細欲絕者,當歸四逆湯主之”。是說的厥陰血虛受寒之證治。

      2 厥陰病實證: 厥陰病的實證,而有痰壅水停,熱結使肝的疏泄不利,氣機不達,而發生厥逆之變。如《傷寒論》第355條說:“病人手足厥冷,脈乍緊者,邪結在胸中,心下滿而煩,饑不能食者,病在胸中,當須吐之,宜瓜蒂散。”此條論述了痰邪凝結胸中,厥陰氣機不利的手足厥冷之證。又第356條說:“傷寒厥而心下悸,宜先治水,當服茯苓甘草湯,卻治其厥。不爾,水漬入胃,必作利也。”此條是論水停于胃,肝不疏泄,氣機不達,手足厥冷之證,因內有水邪,故稱為實證。

      通過以上八綱辨證,與六經辨證結合來看,于每一經中,皆有陰陽表里寒熱虛實八個方面的變化。用以反映六經為病的證候規律,所以說它有辨證的綱領意義。然而八綱辨證又是在六經為病基礎之上的客觀反映,因此,八綱與六經是一個統一的機體,是不可分割的。如果人為地把它們分割開來,則就必然破壞八綱辨證的物質精神和六經辨證的客觀存在。

      同時,中醫的辨證學說,是體現于經絡臟腑的生理病理變化的運動,所以唯有用八綱辨證方法才能統攝經、腑表里的病位;陰陽臟腑的病性;以及陰陽寒熱,正邪虛實,無不一以貫之,才有綱有目,了如指掌。為此,不揣膚淺,以八綱與六經結合的實際情況,論述仲景辨證論治之法,簡漏之處,請加指教。

       

       

       

       

       

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