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      朱丹溪的胃氣論

      丁光迪

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      朱丹溪的胃氣論

      朱丹溪為金元四大家之一,他在中醫學術的發展史上,是有卓越貢獻的。他的學術成就,主要是提出了“陽有余陰不足”的論點,并開創了相應的滋陰降火方法,這是金元四大家中獨樹一幟的。同時,他又以氣血痰郁為綱,六氣致病為目,論證雜病之治,后人稱為雜病大家,一代宗師。但他很重視胃氣,無論寒熱溫涼的用藥,吉兇善惡的論病,處處突出這一點,人們卻關心不多,亦少專題論及,反而對他有點誤解。朱氏喜用苦寒瀉火之藥,果否如此,這是值得研究的。茲就管見所及,討論如下。

      朱氏認為:“胃氣者,清純沖和之氣,人之所賴以為生者也。若謀慮神勞,動作形苦,嗜欲無節,思想不遂,飲食失宜,藥餌違法,皆能致傷。既傷之后,須用調補,恬不為怪,而乃恣意犯禁,舊染之證與日俱積,吾見醫將日不暇給,而傷敗之胃氣,無復完全之望,去死近矣。”(見《格致余論·大病不守禁忌論》)這里,朱氏重視胃氣的觀點,鮮明突出。

      朱氏不僅在理論上重視胃氣,而更多的是實踐上的運用。大家知道,朱氏創導的降陰火,補腎水方法,主藥是黃柏,配伍是龜板、生地、熟地、白芍、知母等。在《丹溪心法·補損門》中,羅列二十五方,即有二十二方名大補丸、補陰丸、濟陰丸、補虛丸、補腎丸,以及三補丸、五補丸等,用藥都是上述降陰火與補腎水的配合。所以后人有些議論,認為苦寒太過,傷伐生生之氣。其實,丹溪的滋陰降火,并非徑情直往者,而是有制之師,刻刻注意胃氣問題的。例如在大補丸(藥用黃柏一味)的主治證中,明確提出:“氣虛以補氣藥下,血虛以補血藥下,并不單用”。在三補丸(黃柏、黃連、黃芩、龜板)方后亦指出: 冬加干姜,夏加砂仁?;蛘咴?ldquo;白術香附煎湯下”。更妙者,在補腎丸(黃柏、龜板、牛膝、干姜、陳皮),虎潛丸(黃柏、龜板、知母、熟地、白芍、瑣陽、虎骨、干姜、陳皮)中,均配伍干姜、陳皮等等。所有這些,或者是交代的注意事項,或者是加味配伍用藥,都是為了保護胃氣而作出的具體措施。

      再從氣、血、痰、郁來看。氣虛而胃虛者,用參術為君,陳皮川芎為佐,或單用,或配伍其他藥用,或先補而后攻,或寓補于攻,已經成為丹溪用藥的常規之法,其運用病例之多,真是數不勝數。即如邪氣實者,胃氣一傷,亦就不能用攻擊之藥,必俟“胃氣稍完”,然后才能攻伐。否則“動涉輕妄……民困而國弱矣”。朱氏并專門為此寫了一篇論文,即《病邪雖實胃氣傷者勿使攻擊論》。(見《格致余論》)從此可知,無論氣虛氣實,丹溪是處處衛護胃氣的。

      又如血病、血虛者,朱氏往往于“四物湯中倍加白術,佐以陳皮”,因為“胃氣自弱,好血亦少”,所以補血亦要補胃氣。假如血瘀者,指出每與痰和食積有關系。治用白術湯吞下瓦楞子,消血塊消痰;并強調“行死血,塊去須大補”。(見《金匱鉤玄》)并有用四物湯加蘇木桃仁紅花陳皮煎湯,調人參末服,顧胃氣而消瘀血者。(見《古今醫案按》卷七)從此可以明顯看出,或者血虛,或者血實,朱氏都在注意胃氣。

      治痰就講得更明白了,濕痰、熱痰、食積痰、風痰、老痰等,均有對癥之藥,二陳湯一身之痰都治管,但中氣不足,要加參術。兼氣虛者,用補氣藥送。內傷挾痰,必用參芪白術之屬,多用姜汁傳送。而且提出警告:“大凡治痰,用利藥過多,致脾氣虛,則痰易生而多。”(以上見《丹溪心法·痰門》)這樣,在痰癥而治實顧虛,重視胃氣者,又可想而知。

      即便六郁,亦認為“凡郁皆在中焦”。是當升者不得升,當降者不得降,當變化者不得變化,中焦之氣結聚,不得發越致病。強調“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉”。至于治療,主張升降氣機,調和脾胃。用蒼術與香附配伍為主藥。因為蒼術是陽明藥,氣味雄壯辛烈,強胃健脾,開發水谷之氣,其功最大。香附是陰血中快氣藥,下氣最速。兩者配合,一升一降,即可以散其郁結。(見《證治要決》、《推求師意》)六郁湯、越鞠丸等,就是他的典型處方。郁證為氣機痞結,這是易于理解的,但治郁著重升降脾胃之氣,這就反映丹溪用藥的特點了。

      不僅如此,在丹溪的治病醫案中,亦處處照顧胃氣。例如治療瘧疾,深感當時醫生“輕試速效,劫病之藥,胃氣重傷……由是甘為遲鈍,范我馳驅”,先用參術陳皮芍藥等補劑,輔以本經之藥,先補胃氣,從而取汗,其病就沒有變端,能順利痊愈。又如治療葉先生滯下,本是實證可通,但由于平時胃氣受傷,寧忍一兩日辛苦,先用參術陳皮芍藥等,補足胃氣,而后下之,其病即迅速痊愈。

      又如治一老人傷寒,朱氏診其屬于內傷之體,因饑胃虛,又加勞作,陽明雖受寒邪,不可攻擊,當大補其虛,俟胃氣充實,必自汗而解。遂以參芪歸術陳皮甘草加附子,后果如其言而愈。又如治一婦人,春末心脾疼痛,腹脹滿,手足寒過肘膝,須棉衣火烘,但胸中畏熱,喜掀露風涼,渴喜熱飲,不食,證系上熱下寒,脾胃不能轉運。治以草豆蔻仁三倍,加黃連滑石神曲為丸,苦辛通降;另以白術為君,茯苓為佐,陳皮為使,益胃氣而轉運中焦,作湯下丸藥,服至二斤而愈。(以上見《古今醫案按》)如此等等,盡管見證不同,重視胃氣則一。

      更為突出的,他還從人生的生長壯老整個過程,論證胃氣的重要性。認為:“人之生也,男子十六歲而精通,女子十四歲而經行,是有形之后,猶有待于乳哺水谷以養,陰氣始成而可與陽氣為配,以能成人,而為人之父母。”意即是說,人生之后,正有賴于后天胃氣的滋養,才能成長發育,由少及壯。這里,后天胃氣,實在處于一個非常重要的地位,要加以高度的注意。論及小兒,雖然“血氣俱盛,食物易消,故食無時,然腸胃尚脆而窄”,不能縱口,不能姑息,要注意飲食,要保護胃氣,才能正常的生長發育,這就是“慈幼”之道。尤其是老年之人,“陰不足以配陽,孤陽幾欲飛越,因天生胃氣,尚爾留連,又藉水谷之陰,故羈縻而定耳”。此時更宜重視保護胃氣,使脾易化而食味進,則下焦的暫虛,亦可以得到胃氣的滋養,而少少回復,并提出“補腎不如補脾”的著名論點。(以上均見《格致余論》)如此云云,其重視胃氣問題,可見一斑。

      總之,朱丹溪是強調陽有余陰不足之論點的,但如何養陰配陽,又有他的一貫主張,即《吃逆論》所概括的,“人之陰氣,依胃為養……胃弱者,陰弱也,虛之甚也”。而補陰方法,要本之于《內經》之旨,“陰之所生,本在五味……若谷菽菜果自然沖和之味,即有食人補陰之功”,亦是“精不足者,補之以味”,精生于谷之義(見《茹淡論》),與上文“猶有待于乳哺水谷以養”的精神是一致的。至于滋陰降火,氣血痰郁的用藥,都是以偏糾偏者,《病邪雖實胃氣傷者勿使攻論》云:“蓋藥石皆是偏勝之氣,雖參芪輩為性亦偏”,都要注意胃氣;也可以這樣說,要在調養胃氣的基礎上,選擇上列方藥。從此可知,朱氏的用藥,絕不是一個率爾操觚者。前人嘗說:“善學者學其全,不善學者學其偏。”如何善于學習朱丹溪的成就,此言頗有啟發意義。

       

       

       

       

       

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