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      內經研讀

      略論《脾胃論》的成就

      丁光迪

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      略論《脾胃論》的成就

      《脾胃論》是金代名醫李杲所撰。杲字明之,晚號東垣老人。東垣從易水張元素(字潔古)學醫,繼承了他的學術成就,并有所發展?!端膸烊珪偰俊氛f: 杲“從易水張元素學,盡得其傳,而名乃出于元素上,卓為醫家大宗”。

      東垣為金元四大家之一,在中醫學術的發展史上,是有卓越貢獻的。他在傳統的傷寒學說的基礎上,發展了內傷病學說。先著《內外傷辨》,重點闡發飲食勞倦內傷之病。著《脾胃論》,從中氣不足立論。強調“人以胃土為本。”胃氣盛則元氣充足,雖有賊邪,弗能傷害;假如胃氣一傷,則五亂互作。主張補脾胃,升陽氣,形成獨樹一幟的學術流派,即后人所稱的“補土派”。這樣,中醫對脾胃病的認識和治療方法,又開辟了新的途徑;而且經過以后七百多年的臨床驗證,證明其方法是有效的,可以重復的,成就是肯定的。

      《脾胃論》全書三卷,其主要內容如下。

      卷上是《脾胃論》的基本部分,尤其開卷三篇即《脾胃虛實傳變論》、《藏氣法時升降浮沉補瀉之圖》和《脾胃勝衰論》,引用大量經文,把本書宗旨,作者意圖,主要理論和治法方藥,都詳盡地加以闡發,亦為全書奠定了基礎。

      東垣認為,脾之與胃,一臟一腑,一虛一實,升清降濁,其在人身的作用,猶如天地之氣交泰。所以《素問·五藏別論》上說:“五藏者,藏精氣而不瀉也,故滿而不能實。六腑者,傳化物而不藏,故實而不能滿也。”而“人之所受氣者,谷也。谷之所注者,胃也。胃者,水谷氣血之海也。”(《靈樞·玉版篇》)。因此東垣指出:“飲食入胃。陽氣上行,津液與氣,入于心,貫于肺,充實皮毛,散于百脈,脾稟氣于胃,而澆灌四旁,榮養氣血。”這就是論證脾胃虛實傳變的主要意義。人之元氣充足,皆由脾胃之氣無所傷;如飲食損胃,勞倦傷脾,則脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,諸病由是發生。因此,必須重視脾胃,這是關系到元氣存亡的根本問題。

      如脾胃為病,大都屬于內傷,正如《素問·調經論》所說:“病生陰者,得之飲食居處,陰陽喜怒。”即飲食勞倦之變。因飲食易傷脾胃,勞倦喜怒耗元氣,動“心火”,火與元氣不兩立,火勝則乘其土位,便成內傷脾胃之病。這種論述,是淵源于《素問·調經論》“陰虛則內熱”之文,并有所發揮者。如云:“脾胃一傷,五亂互作,其始病遍身壯熱,頭痛目眩,肢體沉重,四肢不收,怠惰嗜臥,為熱所傷,元氣不能運用,故四肢困怠如此”。這樣,東垣所指的內傷脾胃形證,就很具體明白。

      同時指出,病從脾胃生者有四端,即煩勞傷陽,失于清凈之常;谷氣下流,收藏之令偏行;膽氣不升,萬物無從生化;上焦之氣不能開發,五氣五味不能養氣養神等等,總之,“飲食起居,可不慎哉”!

      “合人形以法四時五行而治”,這是《素問·藏氣法時論》的主要精神。因為五行的更貴更賤,與四時五臟結合起來分析,可以了解病情的間甚之時,死生之期,而五臟病變的苦、欲、補、瀉,亦有一定的宜忌可尋。東垣深贊其中道理,提出“藏氣法時升降浮沉補瀉”之說,認為脾胃之病,不可定體,順逆傳變,溫涼補瀉,都宜從脾胃兼化去考慮,而各從其宜,并制定一種圖式,作為論病用藥的指導思想,便于在臨床上掌握運用。

      至于脾胃元氣的盛衰,從平時的飲食肥瘦可以了解,如:“胃中元氣盛,則能食而不傷,過時而不饑。脾胃俱旺,則能食而肥。脾胃俱虛,則不能食而瘦,或少食而肥,雖肥而四肢不舉,蓋脾實而邪氣盛也。又有善食而瘦者,胃伏火邪于氣分則能食,脾虛則肌肉削,即食也。”

      脾之與胃,以膜相連,表里相應,同主中焦。及其有病,雖陰陽異位,亦互相影響。如飲食不節則胃病,胃病則脾無所稟受,亦從而為??;形體勞役則脾病,脾病則胃不能獨行其津液,亦從而成病。“大抵脾胃虛弱,陽氣不能生長,是春夏之令不行,五臟之氣不生”,成為“陰盛陽虛”之證。而最常見者,如胃病則濕勝,怠惰嗜臥,四肢不收,或大便泄瀉,治從平胃散;脾胃不足,土不生金,則肺脾氣虛,自汗,四肢發熱,或大便泄瀉,或皮毛枯槁,發脫落,治從黃芪建中湯;或脾胃不足,陽虛不能生陰血,治從本證中摘取四物湯一二味,使陽生而陰長;或脾胃真氣虛弱,氣短脈弱,治從四君子湯;如脾濕下流,下焦氣化不行,或渴,或小便閉澀,赤黃而少,治從正藥中摘取五苓散一二味,化氣利濕。東垣稱之為五證五藥,實際是脾胃病的一般處理方法。

      但脾胃有病,不同他贓,每無定體,應該考慮到肝心肺腎的有余不足,或補或瀉,而抓住脾胃這個重點。這種精神,淵源于《內經》五行生克制化的理論,即“至而不至,是為不及,所勝妄行,所生受病,所不勝乘之”。按照這種理論指導用藥;療效遠較上述一般處理為佳。書中具列脾胃不足,心火亢盛,肝木妄行,肺金受邪,腎水反來侮土的證候變化,君臣佐使的常用藥物,這是《脾胃論》辨證用藥的基本部分,亦是全書的一個重點,東垣所制諸方,大都是從這里演繹發揮的。

      這個方法,并常結合四時變化而具體運用,書中又舉例加以說明。如時在長夏,正當主氣衰而客氣旺之時,處方當加時令藥,即補脾胃瀉陰火升陽湯,在補脾胃,升陽氣的同時,從權用瀉陰火,清濕熱之藥。又如時值秋令,濕熱少退,脾胃不足,陽氣不伸,肺脾兩病,又當升陽益胃,即升胃陽,益肺氣,同時配以清濕熱之藥。

      以上至而不至諸治法,和補脾胃瀉陰火升陽湯、升陽益胃湯,實際是“藏氣法時升降浮沉補瀉”理論的具體闡發。并且進一步提出,調理脾胃的具體方法,用藥要有個主輔佐使,突出主證,又配伍得當,即書中的《君臣佐使法》。同時所病經絡不同,更應《分經隨病制方》。而且有時禁、經禁、病禁、藥禁等,所以又提出《用藥宜禁論》。這樣,東垣對脾胃病的證治,可以說是重點突出,又從各方面考慮得周到了。

      上文著論處方已很詳細,然猶恐或者不知其源,而無所考據,復以《內經仲景所說脾胃者》一篇重申之。雖然其文大都為以前引用經文的復述,但真如東垣自己所說:“諄復其辭而不憚煩者,仁天下后世之心亦惓惓矣。”

      卷中是闡述脾胃病的具體證治。如勞倦所傷,發病時令,補脾升陽與“木郁達之”,安養心神,以及用藥與針刺等,都有詳細的討論。

      如《運氣衰旺圖說》,是把內傷脾胃之病,用圖說方法加以公式化,使人一看就能掌握它的病情變化,用藥方法。其內容即是對脾胃不足、中氣下陷,陰火乘脾,春夏生長之用不行的整個病情,分作從本從標兩個側重點。一個是以脾胃不足為主,重點用補中升陽,佐以甘寒瀉火,即所謂“先補后瀉”;另一個是以陰火有余為主,重點用苦寒堅陰,瀉陰火而救肺腎之陰,配以甘溫辛潤,實表潤燥,即所謂“先瀉后補”。而這種先補后瀉,先瀉后補,東垣名之為“天地互為體用四說”,是“察神病機”,實際還是“藏氣法時升降浮沉補瀉”之意,冠于卷中之首,似有承上啟下的意義。

      《飲食勞倦所傷始為熱中論》,是內傷脾胃病情的具體敘述,亦是上文的進一步闡發。這里詳論了五個問題: 胃氣;② 陰火;③ 內傷外感的辨別;④ 內傷病治則;⑤ 主要方藥。東垣認為,“人以胃氣為本”,清氣、榮氣、運氣、衛氣、春升之氣,皆是胃氣的別名,其實是一回事,即胃氣在各方面的表現。胃氣盛,則諸氣皆旺。如脾胃氣衰,元氣不足,則“心火”獨熾,陰火乘其土位,便為內傷熱中之病。陰火如何發生?是由于脾胃水谷之濕下流,下焦腎氣不化,郁而生熱,便為陰火。因為這是脾濕流于下焦而郁熱,屬于內傷病變所致,所以稱之為陰火,陰,是“內”的互詞,陰火猶言內熱。有時又稱之為“相火”、“胞絡之火”,或“督任沖三脈盛”。陰火上沖,乘于心,又稱為“心火”,仍是陰火?;鹋c元氣不兩立,一勝則一負,所以稱為“元氣之賊”。這種陰火病情,影響的范圍很廣,幾乎遍及五臟并督任沖。內傷外感如何辨別?內傷亦有寒熱,但與外感風寒所得之證,截然不同,內傷脾胃,乃傷其氣,外感風寒,乃傷其形;傷其外為有余,有余者瀉之,傷其內為不足,不足者補之,不能混淆。這種病的治則,按照“勞者溫之”、“損者溫之”之旨,當以甘溫之劑補其中,升其陽,甘寒以瀉火熱,總之是甘溫除大熱。至于主要方藥,是補中益氣湯。

      同時指出,內傷之病,脾胃不足,一般是始為熱中,這是陰火乘脾之變,但亦有末傳寒中者,又是脾胃陽氣不足的進一步發展,招致寒水反來侮土。因此,脾胃不足,尚有熱化寒化之別。如一旦出現寒中證候,則上述方法,不再適用,其病情和治法,又當別論。以上兩篇,可聯系起來看,是卷中的重點內容。

      “藏氣法時”論病用藥,是《脾胃論》的一個特點?!镀⑽柑撊蹼S時為病隨病制方》,就是具體闡述這個問題的。其內容,大都在于夏令的脾胃病。東垣認為,“脾胃虛弱,必然上焦之氣不足,遇夏天氣熱盛,損傷元氣”,則諸病叢生,因為此時,“正當主氣衰而客氣旺”之故。如夏天氣熱盛,助長脾胃熱中之病,并傷肺金,則當先助元氣,調理肺金之不足,用黃耆人參湯。如長夏濕熱大勝,胃因尤甚,宜以清燥(即清金之意)之劑,并救天暑之傷庚金,用清暑益氣湯。二方主旨相同,都是補脾胃,升陽氣,甘寒以瀉火熱,同時用生脈散補元氣以保肺金。僅后一方多葛根、青皮、澤瀉三味,是用風藥以勝濕,又理氣利濕,適應濕熱之變。特別對生脈散之用,明確指出,“夏月宜補者,補天真元氣,非補熱火也……以人參麥冬五味子生脈,脈者,元氣也”,同時能“補水之源而清肅燥金”。是生脈散的最早來源和方論解釋。

      以上二方,具體運用,亦不局限于夏令,只要病情相宜,都可增損應用,所以又均附以隨時隨證加減用藥方法。

      如濕熱乘于腎肝,行步不正,腳膝痿弱,兩足欹側者,為已中痿邪,宜于黃芪人參湯中加黃柏、知母。如濕氣勝,風癥不退,眩運麻木不已,當用除風濕羌活湯。如濕熱病在四肢血脈,肢節煩疼,身體沉重,或夏月飧泄,便后白膿,嗜臥無力,不思飲食,則用調中益氣湯。如濕熱傷中為腸澼,用涼血地黃湯;為飧泄,用升陽除濕防風湯。

      脾胃之氣下流,少陽生發之氣不升,用補脾胃,升陽氣方法,這是肯定的。但尚有一種病情,即飲食過飽,填塞胸中,遏抑“肝木生發之氣于地下”,成為“木郁”之證,亦可以用吐法,吐去有形之食物,即“木郁達之”之意,使肝木之氣舒暢而上升。東垣在《內外傷辨》并專門為此立論,即《重明木郁達之之理》,亦是一種升陽氣方法。但這是為食傷太陰,有形之物窒塞于胸中,遏抑生發之氣而言,假如脾胃虛者,則不可妄用吐藥。兩者結合起來看,善于設法,而又恰當用藥,頗具辨證精神。

      脾胃之病,有時是由煩勞憂恐,損耗元氣而致,亦即《素問·調經論》“病生陰者,得之飲食居處,陰陽喜怒”之病。這里提出《安養心神調治脾胃論》,是很有針對性的。因為心生凝滯,七情不安,五志化火,則陰火熾盛,耗傷元氣,津液血脈不能頤養于神。善治此病者,“惟在調和脾胃,使心無凝滯,或生歡忻,或逢喜事,或天氣暄和,居溫和之處,或食滋味,或眼前見欲愛事,則慧然如無病矣,蓋胃中元氣得舒伸故也”。這是不藥之藥,調理煩勞憂恐的良好心理療法。同時還要“問其所便”,寒溫中適,體貼入微,臨時制宜,起到撥亂反正的作用。

      用藥方法,上文已詳加論述,而針刺方法,亦很有效,而且兩者有共通之處,如能針藥并進,則治療脾胃病的方法更多,而療效亦更佳。以下三篇,《胃氣下溜五臟氣皆亂其為病互相出見論》、《陰病治陽、陽病治陰》和《三焦元氣衰旺》,就是具體討論這個問題的,這種論述,充分反映東垣的多才多藝,學養之深。

      卷下是重申脾胃病與天地陰陽、升降浮沉的密切關系,實際是上中二卷部分內容的重點闡發,并結合臨床實踐,具體論述各種治療方法者。

      如胃氣虛弱,則津液告竭,九竅不通,臟腑經絡皆無所受氣,諸病從此而生。這里連續提出五論,討論它的變化過程,危害所及,而其總的內容,是反復強調胃氣能滋養元氣,為十二經之源,水谷之海,“平則萬化安,病則萬化危”。并列舉頭痛耳鳴、九竅不利、中風、痿痹、寒熱等,說明元氣無虛,則風雨寒熱不能獨傷人,必先正氣虛,然后邪氣得入;而最主要的,飲食勞倦傷中,脾胃陽氣衰弱,陰火上行,每每成為諸病發生的厲階。

      卷上早已指出,“合人形以法四時五行而治”,這里重申天地陰陽生殺之理,在于升降浮沉之間,即“天以陽生陰長,地以陽殺陰藏”。“歲半以前,天氣主之,在乎升浮也;歲半以后,地氣主之,在乎降沉也”。升已而降,降已而升,如環無端,運化萬物。而人是萬物中之一物,“呼吸升降,倣象天地”,亦應該春夏養陽,秋冬養陰,以從其根,與萬物沉浮于生長之門。具體體現,就是脾胃的陰陽升降。如:“飲食入胃,而精氣先輸脾歸肺,上行春夏之令,以滋養周身,乃清氣為天者也;升已而降,下輸膀胱,行秋冬之令,為傳化糟粕,轉味而出,乃濁陰為地者也。”因此,生活起居,順應四時,飲食有節,不妄作勞,不暴喜怒,頤神養志,則無偏勝而安。否則,“損傷脾胃,真氣下溜,或下泄而久不能升,是有秋冬而無春夏,乃生長之用,陷于殞殺之氣,而百病皆起;或久升而不降亦病焉”。這種變化,關系到五臟之氣交變,關系到其人壽夭,應該十分加以注意。在此,連續四篇論述,頗具生態平衡科學精神。

      自《調理脾胃治驗》以下諸篇,是東垣臨床實踐的紀錄,亦是從理論到臨床,充分闡明內傷脾胃之病,作為全書總結者。如云,治病用藥,應明升降浮沉之理,差互即反而有害。列舉夏秋濕盛泄瀉,脾胃虛損目病、痰厥頭痛,以及表寒衄血等證,結合自己的體驗,證明用一般套法是不效的,有害的,用上述理論指導治療,其病即愈。其中,用升陽風藥治泄瀉,制半夏白術天麻湯治痰厥頭痛等,都為臨床另開法門。又如陽明病濕勝自汗,六七月濕熱成痿,亦不能見證治證,需要分析病情,初病與末傳,邪正的勝克,而后抓住重點進行治療。又如飲食傷脾,飲酒過傷,亦應分別有形無形,所傷何物,量寒熱虛實新久而辨治之。這里,既有補脾胃,升陽氣的特點,又廣搜博采,不拘一格,集中前人各方之長,大開治療門徑,是本書內容生動而活法又多的部分。有些內容與《內外傷辨》卷下的方法相同,可以互相參閱??傊?,脾胃損傷之治,在于調飲食,適寒溫,按照五邪所傷,五脈用藥,仍然是一個常規,再加上從權變化,就得其要領了。

      至于《脾胃將理法》、《攝養》、《遠欲》和《省言箴》四篇,是病時的飲食用藥宜忌,亦是平時的調理方法,更主要的,養氣、養形、養神,治病又治人,務得養生之真趣,是東垣數十年身體力行的經驗結晶,以此作為殿軍,對全書來講,是金針暗度,引人入勝;對內傷患者來講,亦是苦口婆心,誠懇深切之意。

      全書內容,中心思想非常突出,分列許多標題,反復闡明脾胃病的機理,更是細致深入;不過部分內容,似有繁復之嫌,這應理解,沖破《局方》多少年成方成藥的束縛,非反復陳言,不能除其積習;而更應體諒的,東垣老人的邁年苦心,“予所以諄諄如此者,蓋亦欲人知所慎也”。同時,這里的重點,在于胃氣和脾陽的升運,至于胃陰和腑氣的順降,葉天士的成就,才補充了李氏之未及。能兩者結合起來看,則于脾胃學說,就更臻全面了。

      此書東垣沒有自序,亦不著成書年代??荚z山序有云:“明之既著論(指《內外傷辨》)矣,且懼俗蔽不可以猝悟也,故又著《脾胃論》叮嚀之。”根據這個記載,可知《脾胃論》是在《內外傷辨》之后著作的。元序寫于己酉年,為蒙古海迷失后(元代前身)一年(公元1249),即于《內外傷辨》著成(丁未歲,公元1247)之后二年,其具體成書時間,即在這一階段中。羅天益后序,亦是《內外傷辨》、《脾胃論》依次連稱的。當時東垣已年近七旬,衰病交并了,然仍力疾著作,這是他老人家心存傳道,強烈的事業心的表現,當然,亦有范尊師鼓舞借獎的一份功勞。

      有人認為,此書寫成時期較早,似在《內外傷辨》之前,從本書之末《遠欲》一論中“殘軀六十有五”之文可征。這個意見,理由不充分。按照通常的寫作情況,一部著作的撰成,往往是由累年積月的資料裒集而成,并不能憑此一點證據,就把成書年代提前。在《調理脾胃治驗》項下四案,有二案是戊申年的,一個白文舉案,一個貧士案。戊申是蒙古真定三年(公元1248)此時東垣年已六十九歲了,這不是更有力的證據嗎?因此,《脾胃論》的成書年限,按元遺山序推定為洽。

       

       

       

       

       

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